შოგრენის სინდრომი (დაავადება)

დიაგნოსტიკა

შოგრენის სინდრომის დიაგნოსტიკა მოითხოვს დამახასიათებელი სიმპტომების, სიმშრალის ობიექტური მტკიცებულებების, სპეციფიკური აუტოანტისხეულების აღმოჩენის და ზოგჯერ ჰისტოპათოლოგიის კომბინაციას (1, 6). ასევე გადამწყვეტია სიმშრალის სიმპტომების სხვა მიზეზების გამორიცხვა.

კლინიკური შეფასება და ობიექტური ტესტები

• სიმპტომების შეფასება: დეტალური გამოკითხვა თვალისა და პირის სიმშრალის სიმძიმის, სიხშირისა და გავლენის შესახებ, ასევე ექსტრაგლანდულარული სიმპტომების სკრინინგი.
• თვალის ობიექტური ტესტები: ტარდება ოფთალმოლოგის მიერ.
  • შირმერის ტესტი: ზომავს ცრემლის პროდუქციას ქვედა ქუთუთოებში მოთავსებული ფილტრის ქაღალდის ზოლების გამოყენებით. შემცირებული დასველება (<5 მმ 5 წუთში) მიუთითებს ცრემლის დეფიციტურ პროდუქციაზე (1, 6).
  • თვალის ზედაპირის შეღებვა: საღებავების გამოყენება, როგორიცაა ლისამინის მწვანე ან ვარდისფერი ბენგალური, რქოვანასა და კონიუნქტივაზე სიმშრალის გამო დაზიანებული უჯრედების ვიზუალიზაციისთვის (1, 6). ასევე შეიძლება შეფასდეს ცრემლის აპკის რღვევის დრო (TBUT).
• პირის ღრუს ობიექტური ტესტები:
  • არასტიმულირებული სანერწყვე ნაკადის სიჩქარე: გარკვეული დროის განმავლობაში (მაგ., 15 წუთი) სტიმულაციის გარეშე გამომუშავებული ნერწყვის რაოდენობის გაზომვა. ნაკადის დაბალი სიჩქარე (<0.1 მლ/წთ) მიუთითებს სანერწყვე ჯირკვლის ჰიპოფუნქციაზე (1, 6).
  • სანერწყვე ჯირკვლის სცინტიგრაფია ან სიალოგრაფია: ვიზუალიზაციის ტექნიკა სანერწყვე ჯირკვლის ფუნქციისა და სტრუქტურის შესაფასებლად (ამჟამად ნაკლებად გამოიყენება) (1).

ობიექტური ტესტები, როგორიცაა შირმერის ტესტი, ეხმარება ცრემლის პროდუქციის რაოდენობრივ შეფასებას და მხარს უჭერს შოგრენის სინდრომის დიაგნოზს (1, 6).

აუტოანტისხეულები (ANA, RF, SS-A/Ro, SS-B/La)

სეროლოგიური ტესტირება სასიცოცხლო როლს თამაშობს:

• ანტინუკლეარული ანტისხეულები (ANA): დადებითია შოგრენის პაციენტების მაღალ პროცენტში (80-95%), ხშირად ლაქოვანი ან ჰომოგენური პატერნებით (1).
• რევმატოიდული ფაქტორი (RF): ხშირად დადებითია (60-70%), პირველადი შოგრენის დროსაც კი თანმხლები RA-ს გარეშე (1).
• Anti-SS-A (Ro) ანტისხეულები: გვხვდება პირველადი შოგრენის პაციენტების დაახლოებით 60-70%-ში. ასოცირდება დაავადების უფრო ადრეულ დაწყებასთან, ხანგრძლივობასთან, ჯირკვლის უფრო მძიმე დისფუნქციასთან და ექსტრაგლანდულარული გამოვლინებების (როგორიცაა ვასკულიტი, ნეიროპათია, ციტოპენიები) და ლიმფომის გაზრდილ რისკთან (1, 2, 7). მნიშვნელოვანია, რომ დედის anti-SS-A/Ro ანტისხეულები ასოცირდება ნეონატალური მგლურას რისკთან, მათ შორის ნაყოფში თანდაყოლილ გულის ბლოკადასთან (1, 7).
• Anti-SS-B (La) ანტისხეულები: გვხვდება პირველადი შოგრენის პაციენტების დაახლოებით 40-50%-ში, თითქმის ყოველთვის anti-SS-A/Ro-სთან ერთად. მათი არსებობა შეიძლება ასოცირებული იყოს ზოგიერთი მძიმე ექსტრაგლანდულარული მახასიათებლის უფრო დაბალ რისკთან მხოლოდ SS-A პოზიტიურობასთან შედარებით, მაგრამ მაინც მიუთითებს მნიშვნელოვან აუტოიმუნურ აქტივობაზე (1, 7).

anti-SS-A/Ro და/ან anti-SS-B/La ანტისხეულების არსებობა მტკიცედ უჭერს მხარს პირველადი შოგრენის სინდრომის დიაგნოზს (6).

სხვა ანტისხეულები (ალფა-ფოდრინი, კათეფსინი G)

• ანტი-ალფა-ფოდრინის ანტისხეულები: ალფა-ფოდრინი არის ციტოსკელეტის ცილა. მის მიმართ ანტისხეულები დაფიქსირდა როგორც პირველადი, ასევე მეორადი შოგრენის პაციენტების მაღალ პროცენტში, ზოგჯერ ვლინდება ადრეულ ეტაპზე (8). თუმცა, მათი დიაგნოსტიკური სარგებლობა anti-SS-A/Ro და anti-SS-B/La-სთან შედარებით ნაკლებად არის დადგენილი და ისინი არ შედის მიმდინარე ძირითად კლასიფიკაციის კრიტერიუმებში (6). ტესტირება რუტინულად არ ტარდება ცენტრების უმეტესობაში.
• ანტი-კათეფსინ G ანტისხეულები: კათეფსინი G არის პროტეაზა, რომელიც გვხვდება ნეიტროფილებში. მიუხედავად იმისა, რომ მის მიმართ ანტისხეულები შეიძლება აღმოჩნდეს სხვადასხვა ანთებითი რევმატული დაავადებების დროს, მათ შორის შოგრენის, SLE-ს და ფელტის სინდრომის (RA + სპლენომეგალია + ნეიტროპენია) დროს, მათ არ აქვთ სპეციფიკურობა შოგრენის სინდრომის მიმართ და ზოგადად არ გამოიყენება მისი დიაგნოსტიკისთვის (9 - ზოგადი ლიტერატურა კათეფსინების შესახებ).

სანერწყვე ჯირკვლის ბიოფსია

• მცირე სანერწყვე ჯირკვლის ბიოფსია (ტუჩის ბიოფსია): ითვლება უაღრესად სპეციფიკურ ტესტად. მცირე სანერწყვე ჯირკვლების პატარა ნიმუში აიღება შიდა ტუჩიდან და განიხილება მიკროსკოპულად. ფოკალური ლიმფოციტური სიალადენიტის (FLS) არსებობა, რომელიც განისაზღვრება როგორც 50 ან მეტი ლიმფოციტის აგრეგატი ("ფოკუსი") ნორმალური გარეგნობის აცინუსების მიმდებარედ, დამახასიათებელია. ფოკუსის ქულა (ფოკუსების რაოდენობა 4 მმ² ქსოვილზე) ≥ 1 ითვლება დადებითად და მტკიცედ უჭერს მხარს დიაგნოზს (1, 6).

კლასიფიკაციის კრიტერიუმები

• 2016 წლის ACR/EULAR კლასიფიკაციის კრიტერიუმები პირველადი შოგრენის სინდრომისთვის აერთიანებს ობიექტურ მიგნებებს: დადებითი ტუჩის ბიოფსია (FLS ≥ 1), anti-SS-A/Ro ანტისხეულების არსებობა და თვალის ზედაპირის დაზიანების მტკიცებულება (თვალის შეღებვის ქულა ≥ 5 ან ვან ბიჯსტერველდის ქულა ≥ 4). ამ კრიტერიუმებზე დაყრდნობით საჭირო ქულების ზღვრის მიღწევა ეხმარება პაციენტების კლასიფიკაციას კლინიკური კვლევებისთვის და ხელს უწყობს კლინიკურ დიაგნოზს (6).

მკურნალობა

მართვა მორგებულია ინდივიდუალური პაციენტის სიმპტომებსა და ორგანოების დაზიანებაზე, მიზნად ისახავს სიმშრალის შემსუბუქებას, ტკივილისა და დაღლილობის მართვას და სისტემური გართულებების მკურნალობას (1, 10).

1. სიმპტომური მკურნალობა სიმშრალისთვის:
   • თვალები: კონსერვანტების გარეშე ხელოვნური ცრემლების, საპოხი გელების/მალამოების ხშირი გამოყენება (განსაკუთრებით ღამით), ციკლოსპორინის ან ლიფიტეგრასტის ოფთალმოლოგიური ხსნარები ანთების შესამცირებლად, საცრემლე არხის საცობები (ცრემლების შესანარჩუნებლად), დამცავი სათვალე. ოფთალმოლოგთან მიმართვა გადამწყვეტია (1, 10).
   • პირი: პირის ღრუს ზედმიწევნითი ჰიგიენა, წყლის ხშირი ყლუპები, უშაქრო საღეჭი რეზინი ან კანფეტები ნერწყვის სტიმულირებისთვის, ნერწყვის შემცვლელები/პირის სპრეი, ფტორის პროცედურები/ლაქები კარიესის თავიდან ასაცილებლად. რეცეპტით გასაცემი მედიკამენტები (სეკრეტაგოგები), როგორიცაა პილოკარპინი ან ცევიმელინი, შეუძლიათ ნერწყვის პროდუქციის სტიმულირება (1, 10).
   • სხვა სიმშრალე: კანის დამატენიანებლები, ვაგინალური ლუბრიკანტები.
2. მკურნალობა საყრდენ-მამოძრავებელი სიმპტომებისთვის:
   • არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (NSAID) ან ანალგეტიკები მსუბუქი ტკივილისთვის.
   • ჰიდროქსიქლოროქინი ხშირად გამოიყენება დაღლილობის, ართრალგიის და მსუბუქი ართრიტის დროს (1, 10).
3. მკურნალობა სისტემური (ექსტრაგლანდულარული) დაავადებისთვის:
   • დამოკიდებულია დაზიანებულ ორგანოზე და სიმძიმეზე.
   • კორტიკოსტეროიდები შეიძლება გამოყენებულ იქნას გამწვავების ან მნიშვნელოვანი ანთების დროს.
   • იმუნოსუპრესანტები (მაგ., მეთოტრექსატი, აზათიოპრინი, მიკოფენოლატ მოფეტილი) ან ბიოლოგიური აგენტები (მაგ., რიტუქსიმაბი, პოტენციურად ბელიმუმაბი) შეიძლება საჭირო გახდეს ორგანოების მნიშვნელოვანი დაზიანებისას (როგორიცაა ILD, ვასკულიტი, მძიმე ართრიტი, ნევროლოგიური ან თირკმლის დაავადება), რომელსაც ჩვეულებრივ მართავს რევმატოლოგი (1, 10).
4. ძირითადი დაავადების მკურნალობა (მეორადი შოგრენის დროს): ასოცირებული RA-ს, SLE-ს ან SSc-ს მკურნალობის ოპტიმიზაცია აუცილებელია.
5. მონიტორინგი: რეგულარული შემდგომი დაკვირვება სიმპტომების კონტროლის შესაფასებლად, გართულებების სკრინინგისთვის (განსაკუთრებით ლიმფომა და ორგანოების დაზიანება) და მკურნალობის კორექტირებისთვის.

დიფერენციალური დიაგნოზი

სიმშრალის სიმპტომებს (სიკა) შეიძლება ჰქონდეს მრავალი სხვა მიზეზი შოგრენის სინდრომის გარდა (1):

ლიტერატურა

1. Mariette X, Criswell LA. Sjögren's Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(10):931-939. doi:10.1056/NEJMcp1702514
2. Fox RI. Sjögren's syndrome. Lancet. 2005;366(9482):321-331. doi:10.1016/S0140-6736(05)66990-5
3. Mavragani CP, Moutsopoulos HM. Sjögren's syndrome. Annu Rev Pathol. 2014;9:273-285. doi:10.1146/annurev-pathol-012712-141838
4. Stefanski AL, Tomiak C, Pleyer U, et al. The Diagnosis and Treatment of Sjögren's Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(20):354-361. doi:10.3238/arztebl.2017.0354
5. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Sisó-Almirall A, Bosch X. Primary Sjögren syndrome. BMJ. 2012;344:e3821. doi:10.1136/bmj.e3821
6. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):35-45. doi:10.1002/art.39859
7. Baer AN, Implicit BE. Autoantibodies in Sjögren Syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2016;42(3):483-496. doi:10.1016/j.rdc.2016.03.008
8. Witte T, Matthias T, Arnett FC, et al. IgA and IgG autoantibodies against alpha-fodrin as markers for Sjögren's syndrome. Systemic Autoimmune Diseases. 1997;155–6. (შენიშვნა: ლიტერატურა ეხება ალფა-ფოდრინს, ძველი კონტექსტი)
9. Turk B, Turk D, Turk V. Lysosomal cysteine proteases: facts and opportunities. EMBO J. 2001;20(17):4629-4633. doi:10.1093/emboj/20.17.4629 (ზოგადი ლიტერატურა კათეფსინების შესახებ)
10. Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, et al. Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA. 2010;304(4):452-460. doi:10.1001/jama.2010.1014