სახსრების კონტრაქტურები

სახსრის კონტრაქტურის ტიპები

შეძენილი სახსრების კონტრაქტურები შეიძლება კლასიფიცირდეს პირველადად დაზიანებული ქსოვილის მიხედვით [1, 2]:

• დერმატოლოგიური ან კანის (ნაწიბუროვანი): გამოწვეულია კანისა და კანქვეშა ქსოვილის ნაწიბურებითა და ელასტიურობის დაკარგვით.
• დესმოგენური: წარმოიქმნება მკვრივი შემაერთებელი ქსოვილების, როგორიცაა ფასციები, იოგები ან სახსრის კაფსულა, დამოკლების ან შეზღუდვის შედეგად.
• მიოგენური: წარმოიქმნება კუნთების დამოკლების, ფიბროზის ან პათოლოგიის გამო (მაგ., ტრავმა, ანთება, იშემია).
• ტენდოგენური: გამოწვეულია მყესების ან მათი ბუდეების დამოკლებით, შეხორცებით ან გაწყვეტით.
• ართროგენული: წარმოიქმნება თავად სახსრის შიგნით არსებული პათოლოგიის შედეგად, როგორიცაა შეხორცებები, სასახსრე ზედაპირების ინკონგრუენტულობა, თავისუფალი სხეულები ან ოსტეოფიტები.
• ნეიროგენული: გამოწვეულია ნევროლოგიური დაავადებებით, რომლებიც იწვევს კუნთების დისბალანსს ან ანომალიურ ტონუსს (სპასტიურობა ან მოდუნება).

ხშირად კონტრაქტურები მოიცავს ქსოვილების რამდენიმე ტიპს (შერეული კონტრაქტურები) [1].

დერმატოლოგიური (კანის/ნაწიბუროვანი) სახსრის კონტრაქტურა

დერმატოლოგიური კონტრაქტურები (ასევე ცნობილი როგორც კანის ან ნაწიბუროვანი კონტრაქტურები) წარმოიქმნება ნაწიბურების გამო კანის ელასტიურობის დაკარგვის შედეგად [1]. ეს ხშირად შეინიშნება კანის მნიშვნელოვანი დანაკარგის ან დაზიანების შემდეგ, როგორიცაა ღრმა დამწვრობა (თერმული ან ქიმიური) ან ვრცელი ჭრილობები, რომლებიც ხორცდება მეორადი დაჭიმულობით (გრანულაცია და შეკუმშვა) [1].

წარმოქმნილი ნაწიბუროვანი ქსოვილი, განსაკუთრებით ჰიპერტროფიული ნაწიბურები ან კელოიდები, შეიძლება იყოს სქელი, არაელასტიური და შემბოჭავი [1]. ნაწიბურის მომწიფებისა და შეკუმშვისას, ის ექაჩება მიმდებარე კანსა და ქვემდებარე ქსოვილებს, ზღუდავს იმ სახსრის მოძრაობას, რომელზეც ნაწიბური მდებარეობს [1]. ამან შეიძლება გამოიწვიოს მნიშვნელოვანი ფუნქციური შეზღუდვები, როგორიცაა თითებს შორის აპკების წარმოქმნა, სახსრების (მაგ., იდაყვის, მუხლის, კისრის) სრულად გაშლის ან მოხრის შეუძლებლობა, ან კიდურების ტანზე მიმაგრება [1].

დესმოგენური სახსრის კონტრაქტურა

დესმოგენური კონტრაქტურები წარმოიქმნება მკვრივი შემაერთებელი ქსოვილების, როგორიცაა ფასცია (კუნთების გარშემო არსებული გარსები), იოგები ან თავად სახსრის კაფსულა, დამოკლების, გასქელების ან ფიბროზის შედეგად [1]. ეს ხშირად ხდება ამ სტრუქტურების ანთების, ტრავმის ან ქირურგიული ჩარევის შემდეგ [1].

მაგალითები მოიცავს დიუპიუიტრენის კონტრაქტურას (ხელისგულის ფასციის ფიბროზი, რომელიც იწვევს თითების მოხრას), ადჰეზიურ კაფსულიტს ("გაყინული მხარი", რომელიც მოიცავს მხრის სახსრის კაფსულის გასქელებასა და შეკუმშვას) და კონტრაქტურებს იოგების დაზიანების ან ქრონიკული ანთების შემდეგ, როგორიცაა პლანტარული ფასციიტი [1]. პოსტანთებითმა ფასციურმა ცვლილებებმა, მაგალითად, კისრის მახლობლად ინფექციების შემდეგ (როგორიცაა პერიტონზილარული აბსცესი ან "ანგინა"), პოტენციურად შეიძლება ხელი შეუწყოს კისრის შებოჭილობას ან კისერმრუდობას, თუმცა კისერმრუდობა უფრო ხშირად მიოგენური ან ნეიროგენულია [1].

მიოგენური სახსრის კონტრაქტურა

მიოგენური კონტრაქტურები ვითარდება თავად კუნთოვან ქსოვილში პათოლოგიური ცვლილებების გამო, რაც იწვევს დამოკლებას ან ელასტიურობის დაკარგვას [1].

მიზეზები მოიცავს [1]:

• კუნთის პირდაპირი ტრავმა (დაჟეჟილობები, გახევები შემდგომი ნაწიბურების წარმოქმნით).
• კუნთების ანთება (მწვავე ან ქრონიკული მიოზიტი).
• კუნთების იშემია (სისხლმომარაგების ნაკლებობა), რაც იწვევს კუნთების სიკვდილს და ფიბროზული ქსოვილით ჩანაცვლებას (მაგ., ფოლკმანის იშემიური კონტრაქტურა, რომელიც ხშირად გვხვდება წინამხრის მოტეხილობების შემდგომი კომპარტმენტ-სინდრომის შემდეგ, განსაკუთრებით თუ გართულებულია მჭიდრო თაბაშირით ან შეშუპებით). იშემიური კონტრაქტურები ხშირად შერეულია და მოიცავს ნერვების მნიშვნელოვან დაზიანებასაც.
• კუნთების თანდაყოლილი დაავადებები.
• ხანგრძლივმა იმობილიზაციამ დამოკლებულ პოზიციაში შეიძლება გამოიწვიოს კუნთების ადაპტაციური დამოკლება.

ნეიროგენული სახსრის კონტრაქტურა

ნეიროგენული კონტრაქტურები წარმოიქმნება სახსარზე მოქმედი კუნთოვანი ძალების დისბალანსის შედეგად, რაც გამოწვეულია ცენტრალური ან პერიფერიული ნერვული სისტემის დამაზიანებელი ძირითადი ნევროლოგიური დაავადებებით [1].

მექანიზმები მოიცავს [1]:

• სპასტიურობა (ზედა მოტონეირონის დაზიანება): ისეთმა მდგომარეობებმა, როგორიცაა ინსულტი, ცერემბრული დამბლა, თავის ტვინის ტრავმული დაზიანება, ზურგის ტვინის დაზიანება ან გაფანტული სკლეროზი, შეიძლება გამოიწვიოს კუნთების ტონუსის მომატება (ჰიპერტონია) და სპასტიურობა. თუ კუნთების გარკვეული ჯგუფები (მაგ., მომხრელები) ხდება მნიშვნელოვნად უფრო სპასტიური, ვიდრე მათი ანტაგონისტები (მაგ., გამშლელები), სახსარი დროთა განმავლობაში შეიძლება მიიზიდოს და დაფიქსირდეს მოხრილ პოზიციაში.
• მოდუნება/სისუსტე (ქვედა მოტონეირონის დაზიანება): ისეთმა მდგომარეობებმა, როგორიცაა პერიფერიული ნერვების დაზიანება, პოლიომიელიტი ან კუნთოვანი დისტროფიები, შეიძლება გამოიწვიოს კუნთების კონკრეტული ჯგუფების სისუსტე ან დამბლა. დარჩენილი ინტაქტური კუნთების დაუბრკოლებელმა მოქმედებამ ან გრავიტაციის ზემოქმედებამ შეიძლება გამოიწვიოს სახსრის ფიქსირებული, შეკუმშული პოზიციის მიღება.
• ფუნქციური ნევროლოგიური აშლილობები (ადრე ისტერია): იშვიათ შემთხვევებში, კონტრაქტურების მსგავსი ფიქსირებული ანომალიური პოზები შეიძლება მოხდეს ძირითადი ორგანული ნევროლოგიური მიზეზის გარეშე.

სპეციფიკური პატერნი დამოკიდებულია ნევროლოგიურ დაზიანებაზე. მაგალითად, ზურგის ტვინის ზოგიერთმა დაზიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს გამშლელი სპაზმი ქვედა კიდურებში, ხოლო სხვებმა შეიძლება გამოიწვიოს მომხრელი კონტრაქტურები [1].

ართროგენული და ტენდოგენური სახსრების კონტრაქტურები

ართროგენული კონტრაქტურები წარმოიქმნება თავად სახსრის შიგნით არსებული პრობლემების გამო [1]. მიზეზები მოიცავს შიდასახსროვან შეხორცებებს (ნაწიბუროვანი ქსოვილი, რომელიც წარმოიქმნება სახსრის შიგნით, ხშირად ოპერაციის ან ანთების შემდეგ), სასახსრე ზედაპირების ინკონგრუენტულობას (მაგ., მოტეხილობის შემდეგ), თავისუფალ სხეულებს (ძვლის ან ხრტილის ფრაგმენტები), რომლებიც მექანიკურად ბლოკავს მოძრაობას, ან დიდ ოსტეოფიტებს (ძვლოვანი წანაზარდები), რომლებიც ხელს უშლის მოძრაობას [1].

ტენდოგენური კონტრაქტურები წარმოიქმნება მყესების ან მათი გარემომცველი ბუდეების პრობლემების შედეგად, როგორიცაა მყესის დამოკლება, შეხორცებები მყესსა და მის ბუდეს შორის (მაგ., ანთების, როგორიცაა ტენოსინოვიტი, ან ტრავმის შემდეგ), ან მყესის უწყვეტობის დარღვევა [1].

პოსტურალური ადაპტაციები და პროფესიული ფაქტორები:

ის, რასაც შეიძლება ეწოდოს "პირობით-რეფლექსური" ან "პროფესიული" კონტრაქტურები, ხშირად წარმოადგენს ადაპტაციურ დამოკლებას ან პოსტურალურ ცვლილებებს და არა ჭეშმარიტ ფიქსირებულ კონტრაქტურებს საწყის ეტაპზე [1]. მაგალითად [1]:

• დამოკლებული ფეხის მქონე ადამიანმა შეიძლება მოახდინოს კომპენსაცია ტერფის პლანტარული ფლექსიით (ეკვინუსური პოზა), რათა ეფექტურად გაახანგრძლივოს კიდური.
• კიდურების სიგრძეში სხვაობამ შეიძლება გამოიწვიოს მენჯის დახრა და კომპენსატორული სქოლიოზი (ხერხემლის გამრუდება).
• მენჯ-ბარძაყის სახსრის მომხრელმა კონტრაქტურამ შეიძლება გამოიწვიოს კომპენსატორული წელის ჰიპერლორდოზი (წელის გამრუდების გაზრდა).

გარკვეულმა პროფესიებმა, რომლებიც მოიცავს განმეორებად მოძრაობებს, მოუხერხებელ პოზებს ან სპეციფიკურ საფრთხეებს, შეიძლება განაწყოს ინდივიდები კონტრაქტურების განვითარებისკენ სხვადასხვა მექანიზმით (მაგ., დიუპიუიტრენის კონტრაქტურა ფიზიკურად მომუშავეებში, დამწვრობის კონტრაქტურები მეხანძრეებში ან ქიმიური მრეწველობის მუშაკებში, მყესების დაზიანებები კონკრეტულ პროფესიებში) [1].

სახსრის კონტრაქტურის დიაგნოსტიკა

სახსრის კონტრაქტურის დიაგნოსტიკა მოიცავს პასიური მოძრაობის დიაპაზონის შეზღუდვის იდენტიფიცირებას და ძირითადი მიზეზისა და ჩართული ქსოვილების დადგენას [1]. კლინიკურ სურათზე მოქმედი ძირითადი ფაქტორები მოიცავს [1]:

• ძირითად მიზეზს (ტრავმა, ანთება, ნევროლოგიური მდგომარეობა, დამწვრობა და ა.შ.).
• კონკრეტულ დაზიანებულ სახსარს (სახსრებს).
• პაციენტის ასაკს (კონტრაქტურებმა შეიძლება გავლენა მოახდინოს ბავშვებში ზრდაზე).
• ხანგრძლივობას (მწვავე თუ ქრონიკული).

მწვავე ანთებითი პროცესების ან ტრავმების შედეგად განვითარებული კონტრაქტურები შეიძლება სწრაფად პროგრესირებდეს, ხოლო ქრონიკული დაავადებების დროს წარმოქმნილი კონტრაქტურები შეიძლება ნელა განვითარდეს [1]. მძიმე ძირითადი დაავადება ხშირად იწვევს უფრო გამოხატულ კონტრაქტურებს [1]. თანმხლები ნიშნები შეიძლება მოიცავდეს კუნთების ატროფიას დაზიანებული სახსრის ზემოთ და ქვემოთ გამოუყენებლობის გამო, ხოლო ბავშვებში შეიძლება დაირღვეს კიდურის ზრდა [1].

დიაგნოსტიკური ნაბიჯები მოიცავს [1, 3]:

• ანამნეზის შეკრება და კონსულტაცია: დაწყების, პროგრესირების, თანმხლები სიმპტომების, წინა ტრავმების ან ძირითადი დაავადებების გაგება.
• ფიზიკალური გამოკვლევა: პასიური და აქტიური მოძრაობის დიაპაზონის ზუსტი გაზომვა გონიომეტრის გამოყენებით. კუნთების ძალის, ტონუსის, მგრძნობელობის შეფასება და პალპაცია ნაწიბუროვანი ქსოვილის ან ძვლოვანი ბლოკების არსებობაზე.
• ვიზუალიზაცია:
  • რენტგენოგრაფია: ძვლების განლაგების, სახსრის ნაპრალის, ოსტეოფიტების ან შიდასახსროვანი პათოლოგიის შესაფასებლად, რომელიც ხელს უწყობს ართროგენულ კონტრაქტურას.
  • კომპიუტერული ტომოგრაფია (კტ): უზრუნველყოფს ძვლის სტრუქტურისა და სახსრის კონგრუენტულობის უკეთეს დეტალიზაციას.
  • მრტ: საუკეთესოა რბილი ქსოვილების, როგორიცაა კუნთები, მყესები, იოგები, სახსრის კაფსულა, შესაფასებლად და ნაწიბუროვანი ქსოვილის ან ნეიროგენული მიზეზების გამოსავლენად.
  • ულტრაბგერითი გამოკვლევა: შეუძლია შეაფასოს მყესები, კუნთები და წარმართოს ინტერვენციები.
• ელექტრონეირომიოგრაფია / ემგ: შეიძლება გამოყენებულ იქნას სავარაუდო ნეიროგენული მიზეზების შესაფასებლად.

სახსრის კონტრაქტურის მკურნალობა

მკურნალობა მიზნად ისახავს ფუნქციური მოძრაობის დიაპაზონის აღდგენას ან მაქსიმიზაციას, ტკივილის შემსუბუქებას და ძირითადი მიზეზის აღმოფხვრას [1]. ვარიანტები მოიცავს კონსერვატიულ მართვას და ქირურგიას [1].

კონსერვატიული მკურნალობა: ხშირად წარმოადგენს პირველ ხაზს, განსაკუთრებით ნაკლებად მძიმე ან განვითარებადი კონტრაქტურების დროს [1].

• პრევენცია: გადამწყვეტი ასპექტი მოიცავს ადრეულ მობილიზაციას ტრავმის/ოპერაციის შემდეგ, სწორ პოზიციონირებას და ანთების/სპასტიურობის მართვას [1].
• გაჭიმვა: პასიური მოძრაობის დიაპაზონის (PROM) სავარჯიშოები, აქტიურ-ასისტირებული მოძრაობის დიაპაზონი (AAROM), გახანგრძლივებული სტატიკური გაჭიმვა [1, 4].
• ორტეზირება/თაბაშირის დადება [1, 4]:
  • სტატიკური ორტეზები: აფიქსირებს სახსარს მის მაქსიმალურად მიღწევად დიაპაზონში.
  • დინამიური ორტეზები: იყენებს დაბალი დატვირთვის, გახანგრძლივებულ გაჭიმვას ზამბარების ან ელასტიური ზოლების მეშვეობით.
  • ეტაპობრივი თაბაშირის დადება: თაბაშირის ნახვევების სერიის დადება, რომელთაგან თითოეული თანდათან ზრდის სახსრის დიაპაზონს.
• ფიზიოთერაპია [1, 4]: მოიცავს გაჭიმვის პროტოკოლებს, ანტაგონისტი კუნთების გაძლიერების სავარჯიშოებს, სახსრების მობილიზაციას (მანუალური თერაპია), ისეთ მეთოდებს, როგორიცაა სითბო (გაჭიმვის წინ ქსოვილების ელასტიურობის გასაზრდელად) ან ულტრაბგერა.
• მედიკამენტები: ტკივილგამაყუჩებლები (ასთმ, ანალგეტიკები). მიორელაქსანტები ან ბოტულოტოქსინის ინექციები სპასტიურობასთან დაკავშირებული კონტრაქტურების დროს [1].
• თერაპიული ინექციები: კორტიკოსტეროიდები თანმხლები ანთების დროს; ფერმენტული პრეპარატები (მაგ., კოლაგენაზა დიუპიუიტრენის დროს) სპეციფიკურ შემთხვევებში [1].

ოპერაციული (ქირურგიული) მკურნალობა: ნაჩვენებია, როდესაც კონსერვატიული ზომები ვერ აღწევს ფუნქციურ მიზნებს ან მძიმე, ფიქსირებული კონტრაქტურების დროს [1, 4].

• რელიზის (განთავისუფლების) პროცედურები: შეკუმშული ქსოვილების გადაკვეთა ან დაგრძელება [1, 4].
  • ტენოტომია/მყესის დაგრძელება: დაჭიმული მყესების განთავისუფლება ან დაგრძელება (მაგ., Z-პლასტიკა).
  • კაფსულოტომია: დაჭიმული სახსრის კაფსულის განთავისუფლება.
  • მიოტომია/კუნთის რელიზი: დაჭიმული კუნთების განთავისუფლება.
  • ფასციექტომია: შეკუმშული ფასციის ამოკვეთა (მაგ., დიუპიუიტრენის დროს).
  • კანის პლასტიკა: დაჭიმული ნაწიბუროვანი ქსოვილის განთავისუფლება, რაც ხშირად მოითხოვს კანის გადანერგვას ან ნაფლეთებს დასაფარად (დერმატოლოგიური კონტრაქტურების დროს).
• ოსტეოტომია: ძვლის გადაკვეთა და გასწორება სახსრის პოზიციის გასაუმჯობესებლად, თუ ძვლის დეფორმაცია ხელს უწყობს კონტრაქტურას [1].
• ართროპლასტიკა (სახსრის ენდოპროთეზირება): განიხილება, თუ სასახსრე ზედაპირი ძლიერ დაზიანებულია და ხელს უწყობს კონტრაქტურას (ართროგენული კომპონენტი) [1, 4].
• ართროდეზი (სახსრის ჩაკეტვა): იშვიათად გამოიყენება თავად კონტრაქტურისთვის, მაგრამ შეიძლება იყოს ვარიანტი ძლიერ დაზიანებული, მტკივნეული სახსრისთვის, რომელიც დაფიქსირებულია არაფუნქციურ პოზიციაში [1, 4].

პოსტოპერაციული რეაბილიტაცია, მათ შორის ინტენსიური ფიზიოთერაპია და ხშირად ორტეზირება, გადამწყვეტია ქირურგიული გზით მიღწეული მოძრაობის დიაპაზონის შესანარჩუნებლად და რეციდივის თავიდან ასაცილებლად [1, 4].

სახსრის შებოჭილობის/უმოძრაობის დიფერენციალური დიაგნოსტიკა

---

წყაროები

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 2: Arthritis & Related Conditions & Chapter on specific joint trauma/reconstruction.
2. Brukner P, Khan K. Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2017. Chapters on specific joint injuries and contractures.
3. Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. Chapters on specific joints and disease processes.
4. Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Elsevier; 2017. Chapter 4: Joint Contractures.