Contracturas articulares

Tipos de contracturas articulares

Las contracturas articulares adquiridas se pueden clasificar según el tejido principal involucrado [1, 2]:

• Dermatogénica o cutánea (cicatricial): Causada por cicatrices y pérdida de elasticidad en la piel y el tejido subcutáneo.
• Desmogénica: Resultante del acortamiento o restricción en tejidos conectivos densos como la fascia, los ligamentos o la cápsula articular.
• Miogénica: Originada por acortamiento muscular, fibrosis o patología (p. ej., lesión, inflamación, isquemia).
• Tendogénica: Causada por acortamiento, adherencia o interrupción de los tendones o sus vainas.
• Artrogénica: Resultante de patología dentro de la propia articulación, como adherencias, incongruencia de la superficie articular, cuerpos libres u osteofitos.
• Neurogénica: Causada por afecciones neurológicas que provocan desequilibrio muscular o tono anormal (espasticidad o flacidez).

A menudo, las contracturas involucran múltiples tipos de tejidos (contracturas mixtas) [1].

Contractura articular dermatogénica (cutánea/cicatricial)

Las contracturas dermatogénicas (también conocidas como contracturas cutáneas o cicatriciales) resultan de la pérdida de elasticidad de la piel debido a la cicatrización [1]. Esto se observa comúnmente después de una pérdida o daño significativo de la piel, como quemaduras profundas (térmicas o químicas) o heridas extensas que sanan por segunda intención (granulación y contracción) [1].

El tejido cicatricial resultante, en particular las cicatrices hipertróficas o los queloides, puede ser grueso, inelástico y constrictivo [1]. A medida que la cicatriz madura y se contrae, tira de la piel circundante y de los tejidos subyacentes, restringiendo el movimiento de la articulación sobre la que se encuentra la cicatriz [1]. Esto puede provocar limitaciones funcionales significativas, como membranas entre los dedos, incapacidad para extender o flexionar completamente las articulaciones (p. ej., codo, rodilla, cuello) o anclaje de las extremidades al torso [1].

Contractura articular desmogénica

Las contracturas desmogénicas surgen del acortamiento, engrosamiento o fibrosis de tejidos conectivos densos como la fascia (las láminas que rodean los músculos), los ligamentos o la propia cápsula articular [1]. Esto ocurre a menudo después de inflamación, trauma o cirugía que involucra estas estructuras [1].

Los ejemplos incluyen la contractura de Dupuytren (fibrosis de la fascia palmar que causa flexión de los dedos), capsulitis adhesiva ("hombro congelado" que implica engrosamiento y contracción de la cápsula de la articulación del hombro) y contracturas posteriores a una lesión de ligamentos o inflamación crónica como la fascitis plantar [1]. Los cambios fasciales posinflamatorios, por ejemplo, después de infecciones cerca del cuello (como un absceso periamigdalino o "angina"), podrían contribuir potencialmente a la rigidez del cuello o tortícolis, aunque la tortícolis es más comúnmente miogénica o neurogénica [1].

Contractura articular miogénica

Las contracturas miogénicas se desarrollan debido a cambios patológicos dentro del propio tejido muscular, lo que lleva al acortamiento o pérdida de elasticidad [1].

Las causas incluyen [1]:

• Traumatismo muscular directo (contusiones, desgarros con cicatrización posterior).
• Inflamación muscular (miositis aguda o crónica).
• Isquemia muscular (falta de suministro de sangre), que conduce a la muerte del músculo y su reemplazo por tejido fibroso (p. ej., contractura isquémica de Volkmann, a menudo observada después del síndrome compartimental secundario a fracturas de antebrazo, especialmente si se complica con yesos apretados o hinchazón). Las contracturas isquémicas a menudo son mixtas y también implican un daño nervioso significativo.
• Trastornos musculares congénitos.
• La inmovilización prolongada en una posición acortada puede provocar un acortamiento muscular adaptativo.

Contractura articular neurogénica

Las contracturas neurogénicas resultan de desequilibrios en las fuerzas musculares que actúan a través de una articulación debido a afecciones neurológicas subyacentes que afectan el sistema nervioso central o periférico [1].

Los mecanismos incluyen [1]:

• Espasticidad (lesiones de la neurona motora superior): Afecciones como accidente cerebrovascular, parálisis cerebral, lesión cerebral traumática, lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple pueden causar aumento del tono muscular (hipertonía) y espasticidad. Si ciertos grupos musculares (p. ej., los flexores) se vuelven significativamente más espásticos que sus antagonistas (p. ej., los extensores), la articulación puede ser arrastrada y fijada en una posición flexionada con el tiempo.
• Flacidez/Debilidad (lesiones de la neurona motora inferior): Afecciones como lesiones de nervios periféricos, poliomielitis o distrofias musculares pueden causar debilidad o parálisis de grupos musculares específicos. La acción sin oposición de los músculos intactos restantes o los efectos de la gravedad pueden hacer que la articulación adopte una posición fija y contraída.
• Trastornos neurológicos funcionales (anteriormente histeria): En casos raros, pueden ocurrir posturas anormales fijas que se asemejan a contracturas sin una causa neurológica orgánica subyacente.

El patrón específico depende de la lesión neurológica. Por ejemplo, ciertas lesiones de la médula espinal pueden provocar espasmos extensores en las extremidades inferiores, mientras que otras pueden causar contracturas en flexión [1].

Contracturas articulares artrogénicas y tendogénicas

Las contracturas artrogénicas se originan por problemas dentro de la propia articulación [1]. Las causas incluyen adherencias intraarticulares (tejido cicatricial que se forma dentro de la articulación, a menudo después de una cirugía o inflamación), incongruencia de las superficies articulares (p. ej., después de una fractura), cuerpos libres (fragmentos de hueso o cartílago) que bloquean mecánicamente el movimiento, u osteofitos grandes (espolones óseos) que inciden en el movimiento [1].

Las contracturas tendogénicas resultan de problemas con los tendones o sus vainas circundantes, como acortamiento del tendón, adherencias entre el tendón y su vaina (p. ej., después de una inflamación como tenosinovitis o lesión), o interrupción de la continuidad del tendón [1].

Adaptaciones posturales y factores ocupacionales:

Lo que podría denominarse "reflejo condicionado" o contracturas "profesionales" a menudo representan acortamiento adaptativo o cambios posturales en lugar de verdaderas contracturas fijas inicialmente [1]. Por ejemplo [1]:

• Una persona con una pierna acortada puede compensar flexionando plantarmente el pie (postura equina) para alargar efectivamente la extremidad.
• Las discrepancias en la longitud de las extremidades pueden provocar inclinación pélvica y escoliosis compensatoria (curvatura de la columna).
• Una contractura en flexión de la cadera puede causar hiperlordosis lumbar compensatoria (aumento de la curva de la parte inferior de la espalda).

Ciertas ocupaciones que implican movimientos repetitivos, posturas incómodas o peligros específicos pueden predisponer a las personas a desarrollar contracturas a través de diversos mecanismos (p. ej., Dupuytren en trabajadores manuales, contracturas por quemaduras en bomberos o trabajadores químicos, lesiones de tendones en oficios específicos) [1].

Diagnóstico de la contractura articular

El diagnóstico de la contractura articular implica identificar la limitación en el rango de movimiento pasivo y determinar la causa subyacente y los tejidos involucrados [1]. Los factores clave que influyen en la presentación incluyen [1]:

• La causa subyacente (traumatismo, inflamación, afección neurológica, quemadura, etc.).
• La(s) articulación(es) específica(s) afectada(s).
• La edad del paciente (las contracturas pueden afectar el crecimiento en los niños).
• La duración (aguda frente a crónica).

Las contracturas que se desarrollan a partir de procesos inflamatorios agudos o traumatismos pueden progresar rápidamente, mientras que las de afecciones crónicas pueden desarrollarse lentamente [1]. La enfermedad subyacente grave a menudo conduce a contracturas más pronunciadas [1]. Los signos asociados pueden incluir atrofia muscular por encima y por debajo de la articulación afectada debido al desuso, y en los niños, el crecimiento de las extremidades puede verse afectado [1].

Los pasos de diagnóstico incluyen [1, 3]:

• Historial médico y consulta: Comprender el inicio, la progresión, los síntomas asociados, las lesiones previas o las afecciones subyacentes.
• Examen físico: Medición precisa del rango de movimiento activo y pasivo mediante un goniómetro. Evaluación de la fuerza muscular, el tono, la sensibilidad y palpación en busca de tejido cicatricial o bloqueos óseos.
• Imágenes:
  • Radiografías: Para evaluar la alineación ósea, el espacio articular, los osteofitos o la patología intraarticular que contribuye a la contractura artrogénica.
  • Tomografía computarizada (TC): Proporciona un mejor detalle de la estructura ósea y la congruencia articular.
  • Resonancia magnética (RM): La mejor para evaluar tejidos blandos como músculos, tendones, ligamentos, cápsula articular e identificar tejido cicatricial o causas neurogénicas.
  • Ecografía: Puede evaluar tendones, músculos y guiar intervenciones.
• Estudios de conducción nerviosa / EMG: Se pueden utilizar para evaluar posibles causas neurogénicas.

Tratamiento de la contractura articular

El tratamiento tiene como objetivo restaurar o maximizar el rango de movimiento funcional, aliviar el dolor y abordar la causa subyacente [1]. Las opciones incluyen manejo conservador y cirugía [1].

Tratamiento conservador: A menudo es la primera línea, especialmente para contracturas menos graves o en desarrollo [1].

• Prevención: Un aspecto crucial implica la movilización temprana después de una lesión/cirugía, el posicionamiento adecuado y el manejo de la inflamación/espasticidad [1].
• Estiramiento: Ejercicios de rango de movimiento pasivo (PROM), rango de movimiento activo-asistido (AAROM), estiramiento estático prolongado [1, 4].
• Férulas/Yesos [1, 4]:
  • Férulas estáticas: Mantienen la articulación en su rango máximo alcanzable.
  • Férulas dinámicas: Aplican un estiramiento prolongado de baja carga a través de resortes o bandas elásticas.
  • Yesos seriados: Aplicación de una serie de yesos, cada uno aumentando gradualmente el rango de la articulación.
• Fisioterapia [1, 4]: Incluye protocolos de estiramiento, ejercicios de fortalecimiento para los músculos antagonistas, movilización articular (terapia manual), modalidades como calor (para aumentar la extensibilidad del tejido antes del estiramiento) o ultrasonido.
• Medicamentos: Analgésicos (AINE, analgésicos). Relajantes musculares o inyecciones de toxina botulínica para contracturas relacionadas con la espasticidad [1].
• Inyecciones terapéuticas: Corticosteroides para la inflamación asociada; agentes enzimáticos (p. ej., colagenasa para Dupuytren) en casos específicos [1].

Tratamiento operatorio (quirúrgico): Indicado cuando las medidas conservadoras no logran los objetivos funcionales o para contracturas fijas y graves [1, 4].

• Procedimientos de liberación: Corte o alargamiento de los tejidos contraídos [1, 4].
  • Tenotomía/Alargamiento de tendones: Liberación o alargamiento de tendones tensos (p. ej., plastia en Z).
  • Capsulotomía: Liberación de una cápsula articular tensa.
  • Miotomía/Liberación muscular: Liberación de músculos tensos.
  • Fasciectomía: Escisión de la fascia contraída (p. ej., Dupuytren).
  • Liberación/Injerto de piel: Liberación de tejido cicatricial tenso, que a menudo requiere injertos de piel o colgajos para su cobertura (para contracturas dermatogénicas).
• Osteotomía: Corte y realineación del hueso para mejorar la posición de la articulación si la deformidad ósea contribuye a la contractura [1].
• Artroplastia (Reemplazo articular): Se considera si la superficie articular está gravemente dañada y contribuye a la contractura (componente artrogénico) [1, 4].
• Artrodesis (Fusión articular): Rara vez se usa para la contractura en sí, pero puede ser una opción para una articulación dolorosa y gravemente dañada fijada en una posición no funcional [1, 4].

La rehabilitación posoperatoria, que incluye fisioterapia intensiva y, a menudo, el uso de férulas, es fundamental para mantener el rango de movimiento ganado quirúrgicamente y prevenir la recurrencia [1, 4].

Diagnóstico diferencial de la rigidez/inmovilidad articular

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Referencias

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 2: Arthritis & Related Conditions & Chapter on specific joint trauma/reconstruction.
2. Brukner P, Khan K. Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2017. Chapters on specific joint injuries and contractures.
3. Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. Chapters on specific joints and disease processes.
4. Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Elsevier; 2017. Chapter 4: Joint Contractures.