Lesión e inflamación del tendón de Aquiles

Dolor e inflamación del tendón de Aquiles (Aquilodinia, Paratenonitis, Bursitis retrocalcánea)

El dolor alrededor del tendón de Aquiles, a menudo denominado en términos generales Aquilodinia, puede surgir de varias condiciones que afectan al propio tendón o a las estructuras circundantes [1, 2]:

• Tendinopatía de Aquiles: Este es un término general para las condiciones dolorosas que surgen del propio tendón, generalmente debido al uso excesivo y la posterior degeneración (tendinosis) en lugar de una inflamación aguda (tendinitis) [2]. Puede afectar el cuerpo principal del tendón (tendinopatía de la porción media, 2-6 cm por encima de la inserción) o el punto de inserción en el calcáneo (tendinopatía insercional) [2].
• Paratenonitis: Inflamación del paratenon, la vaina que rodea el tendón de Aquiles [1, 2]. Esto a menudo se presenta con crepitación (una sensación de crujido) durante el movimiento [1].
• Bursitis retrocalcánea: Inflamación de la bursa ubicada entre el tendón de Aquiles y el calcáneo [1, 2] (también llamada enfermedad de Haglund o síndrome de Haglund cuando se asocia con una prominencia ósea en el calcáneo) [1].
• Bursitis calcánea subcutánea: Inflamación de la bursa entre el tendón y la piel, a menudo causada por la fricción del calzado ("deformidad de Haglund") [1].

Las causas de estas condiciones suelen ser multifactoriales, incluyendo [1, 2]:

• Uso excesivo: Aumento repentino en el nivel de actividad, intensidad o duración (común en corredores).
• Calzado inadecuado: Zapatos que brindan poco soporte o rozan contra el talón.
• Factores biomecánicos: Músculos de la pantorrilla tensos, desalineación del pie (por ejemplo, pronación excesiva).
• Traumatismo: Golpe directo o irritación menor repetitiva.
• Condiciones sistémicas: Artropatías inflamatorias (como artritis reumatoide, espondiloartropatías), infecciones (históricamente, la gonorrea era una causa reconocida de bursitis) o condiciones metabólicas.

Los síntomas generalmente incluyen dolor y rigidez alrededor de la parte posterior del talón, especialmente peor por la mañana o después de períodos de inactividad, y agravados por el ejercicio [1, 2]. Puede haber hinchazón o engrosamiento del tendón o del área circundante [1]. El dolor con la dorsiflexión (tirar del pie hacia arriba) es común, particularmente con la bursitis retrocalcánea, ya que el tendón comprime la bursa inflamada [1].

El diagnóstico diferencial es importante, distinguiendo estas condiciones de los desgarros/roturas del tendón de Aquiles, fracturas por estrés del calcáneo o fracturas por avulsión (donde el tendón arranca un trozo de hueso, a veces visto en atletas o adolescentes - la enfermedad de Sever involucra la placa de crecimiento) [1].

Tratamiento del dolor e inflamación del tendón de Aquiles

El tratamiento para la Aquilodinia (tendinopatía, paratenonitis, bursitis) es principalmente conservador al principio y se centra en reducir el dolor y la inflamación, y abordar las causas subyacentes [1, 2]:

• Reposo y modificación de la actividad: Evitar actividades que agraven el dolor es crucial.
• Aplicación de hielo: La aplicación de bolsas de hielo puede ayudar a reducir el dolor y la inflamación.
• Modificación del calzado: Usar zapatos de apoyo, potencialmente con una talonera para reducir la tensión en el tendón. Evitar zapatos que rocen el área afectada.
• Estiramiento y fortalecimiento: Los ejercicios de estiramiento suaves para los músculos de la pantorrilla y los ejercicios de fortalecimiento excéntrico (alargamiento controlado de la unidad músculo/tendón) son a menudo componentes clave de la rehabilitación, particularmente para la tendinopatía.
• Medicamentos: Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden proporcionar un alivio temporal del dolor, pero su beneficio a largo plazo para la tendinopatía es objeto de debate.
• Fisioterapia: Puede guiar los ejercicios apropiados, proporcionar terapia manual (masaje, movilización) y utilizar modalidades como ultrasonido o iontoforesis.
• Ortesis: Los soportes para el arco personalizados o de venta libre pueden ayudar a corregir problemas biomecánicos.
• Inyecciones: Las inyecciones de corticosteroides directamente en el tendón generalmente se evitan debido al riesgo de rotura del tendón. Las inyecciones en la bursa retrocalcánea pueden considerarse para la bursitis persistente, pero conllevan cierto riesgo.
• Terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT): Puede ser eficaz para la tendinopatía crónica.
• Parches de nitroglicerina: A veces se usan fuera de indicación para mejorar el flujo sanguíneo y la curación.

Si las medidas conservadoras fallan después de varios meses (típicamente 3-6 meses), se pueden considerar opciones quirúrgicas [1, 2]:

• Para la tendinopatía: Desbridamiento quirúrgico (eliminación del tejido dañado), potencialmente con reparación o transferencia del tendón si existe una degeneración significativa.
• Para la bursitis retrocalcánea/deformidad de Haglund: Escisión quirúrgica (extirpación) de la bursa inflamada y resección (raspado) de la prominencia ósea en el calcáneo.

La recuperación completa después de la cirugía puede llevar varios meses [1].

Lesión del tendón de Aquiles (Rotura, Desgarro/Esguince)

Las lesiones agudas del tendón de Aquiles van desde distensiones leves (esguinces) que implican daño microscópico de las fibras hasta desgarros parciales o roturas completas [1, 2].

Rotura del tendón de Aquiles: Esto ocurre típicamente en personas de mediana edad (30-50 años), a menudo durante deportes recreativos ("guerreros de fin de semana") [2]. La rotura generalmente ocurre en el área de irrigación sanguínea reducida, aproximadamente a 2-6 cm por encima de la inserción calcánea [1, 2].

Causas [1, 2]:

• Traumatismo indirecto (más común): Flexión plantar repentina y enérgica contra resistencia (empuje) o dorsiflexión violenta de un pie en flexión plantar (por ejemplo, aterrizar torpemente de un salto, tropezar en un hoyo).
• Traumatismo directo: Un golpe directo o laceración en el tendón.
• Tendinopatía subyacente: La degeneración preexistente puede debilitar el tendón, haciéndolo más susceptible a la rotura.
• Medicamentos: Los antibióticos fluoroquinolonas y el uso a largo plazo de corticosteroides pueden aumentar el riesgo de rotura.

Síntomas de rotura [1, 2]:

• Dolor repentino y agudo en la parte posterior del tobillo, a menudo descrito como sentir que te patean o te disparan.
• Un "chasquido" audible o sensación de chasquido en el momento de la lesión.
• Dificultad para caminar, especialmente para impulsarse con los dedos de los pies (flexión plantar débil o ausente).
• Hinchazón y hematomas alrededor del tobillo y el talón.
• Se puede sentir un defecto o brecha palpable en el tendón unos centímetros por encima del hueso del talón.
• Prueba de Thompson positiva: Cuando el paciente se acuesta boca abajo con los pies colgando de la mesa, apretar el músculo de la pantorrilla normalmente debería causar una flexión plantar pasiva del pie. La ausencia de este movimiento sugiere una rotura completa.

Diagnóstico: A menudo clínico basado en la historia y el examen físico (prueba de Thompson, brecha palpable) [1, 2]. La ecografía o la resonancia magnética pueden confirmar el diagnóstico, evaluar la extensión del desgarro (parcial vs. completo) y evaluar la calidad del tendón, especialmente si el diagnóstico no está claro o se planea una cirugía [1, 3].

Las radiografías estándar suelen ser normales en casos de rotura pura del tendón, pero pueden ayudar a descartar lesiones óseas asociadas como fracturas del calcáneo [1].

Tratamiento de la lesión del tendón de Aquiles (Rotura, Desgarro/Esguince)

Las opciones de tratamiento para las roturas del tendón de Aquiles incluyen la reparación quirúrgica y el manejo no quirúrgico (conservador) [1, 2, 4].

• Reparación quirúrgica: Esto implica coser los extremos desgarrados del tendón [1, 2, 4].
  • Reparación abierta: Se hace una incisión tradicional sobre el tendón para visualizar directamente y suturar los extremos.
  • Reparación percutánea/mínimamente invasiva: Se utilizan incisiones más pequeñas con instrumentos especializados para pasar suturas a través del desgarro. Esto puede reducir las complicaciones de la herida, pero conlleva un riesgo ligeramente mayor de lesión nerviosa (nervio sural).
  A menudo se prefiere la cirugía para personas más jóvenes y activas, ya que puede ofrecer una tasa de re-rotura más baja y potencialmente una reparación más fuerte, lo que permite una movilización más temprana [4]. Generalmente se recomienda la cirugía si el diagnóstico o el tratamiento se retrasan (por ejemplo, > 2 semanas) [1]. Las roturas crónicas a menudo requieren una reconstrucción más compleja, a veces utilizando injertos de tendón [1].
• Manejo no quirúrgico (conservador): Esto implica inmovilizar el pie y el tobillo en un yeso o bota, típicamente con el pie inicialmente en flexión plantar (para acercar los extremos del tendón) y progresando gradualmente hacia una posición neutral durante varias semanas (por ejemplo, 6-12 semanas de inmovilización total) [1, 4]. Esto evita los riesgos quirúrgicos, pero puede tener una tasa de re-rotura ligeramente mayor y potencialmente menos fuerza en comparación con la reparación quirúrgica [4]. Es una opción viable, particularmente para personas menos activas, aquellas con comorbilidades médicas que aumentan el riesgo quirúrgico o aquellas que se presentan de forma aguda [4].

Independientemente del tratamiento inicial (quirúrgico o no quirúrgico), se requiere un período prolongado de rehabilitación, que implica una progresión gradual de la carga de peso, ejercicios de rango de movimiento y fortalecimiento [1, 4]. La recuperación completa y el regreso a los deportes pueden llevar de 6 a 12 meses [1].

Los desgarros parciales o distensiones (esguinces) generalmente se tratan de manera conservadora con reposo, hielo, inmovilización (bota o férula) y rehabilitación progresiva similar al tratamiento de la tendinopatía [1].

Diagnóstico diferencial del dolor de Aquiles/talón

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Referencias

1. Maffulli N, Longo UG. How I manage chronic Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2008 Dec;42(12):959-61. (O revisión similar sobre tendinopatía/bursitis).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 9: Foot & Ankle Trauma & Chapter 14: Foot & Ankle Reconstruction (Secciones sobre trastornos de Aquiles).
3. Hess GW. Achilles tendon rupture: a review of etiology, population, diagnosis, and treatment. Foot Ankle Spec. 2010 Apr;3(2):70-3.
4. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 2012 Dec 5;94(23):2136-43.