Síndrome de Sjögren (enfermedad)

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome de Sjögren requiere una combinación de síntomas característicos, evidencia objetiva de sequedad, detección de autoanticuerpos específicos y, a veces, histopatología (1, 6). Descartar otras causas de síntomas secos también es crucial.

Evaluación clínica y pruebas objetivas

• Evaluación de síntomas: Interrogatorio detallado sobre la gravedad, frecuencia e impacto de la sequedad de ojos y boca, así como la detección de síntomas extraglandulares.
• Pruebas oculares objetivas: Realizadas por un oftalmólogo.
  • Prueba de Schirmer: Mide la producción de lágrimas utilizando tiras de papel de filtro colocadas en los párpados inferiores. Una humectación reducida (<5 mm en 5 minutos) indica una producción deficiente de lágrimas (1, 6).
  • Tinción de la superficie ocular: Uso de colorantes como el verde de lisamina o el rosa de bengala para visualizar las células dañadas en la córnea y la conjuntiva debido a la sequedad (1, 6). También se puede evaluar el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT).
• Pruebas bucales objetivas:
  • Tasa de flujo salival total no estimulado: Medición de la cantidad de saliva producida durante un tiempo determinado (por ejemplo, 15 minutos) sin estimulación. Las tasas de flujo bajas (<0,1 ml/min) sugieren hipofunción de las glándulas salivales (1, 6).
  • Gammagrafía o sialografía de glándulas salivales: Técnicas de imagen para evaluar la función y estructura de las glándulas salivales (se usan con menos frecuencia en la actualidad) (1).

Autoanticuerpos (ANA, RF, SS-A/Ro, SS-B/La)

Las pruebas serológicas juegan un papel vital:

• Anticuerpos antinucleares (ANA): Positivos en un alto porcentaje (80-95%) de los pacientes con Sjögren, a menudo con patrones moteados u homogéneos (1).
• Factor reumatoide (RF): Frecuentemente positivo (60-70%), incluso en el Sjögren primario sin AR concurrente (1).
• Anticuerpos anti-SS-A (Ro): Se encuentran en aproximadamente el 60-70% de los pacientes con Sjögren primario. Se asocian con un inicio más temprano de la enfermedad, mayor duración, disfunción glandular más grave y mayor riesgo de manifestaciones extraglandulares (como vasculitis, neuropatía, citopenias) y linfoma (1, 2, 7). De manera crucial, los anticuerpos anti-SS-A/Ro maternos están asociados con un riesgo de lupus neonatal, incluido el bloqueo cardíaco congénito en el feto (1, 7).
• Anticuerpos anti-SS-B (La): Se encuentran en aproximadamente el 40-50% de los pacientes con Sjögren primario, casi siempre junto con anti-SS-A/Ro. Su presencia puede estar asociada con un menor riesgo de algunas características extraglandulares graves en comparación con la positividad de SS-A sola, pero aún indica una actividad autoinmune significativa (1, 7).

La presencia de anticuerpos anti-SS-A/Ro y/o anti-SS-B/La apoya firmemente el diagnóstico de síndrome de Sjögren primario (6).

Otros anticuerpos (Alfa-fodrina, Catepsina G)

• Anticuerpos anti-alfa-fodrina: La alfa-fodrina es una proteína del citoesqueleto. Se han reportado anticuerpos contra ella en un alto porcentaje de pacientes con Sjögren tanto primario como secundario, a veces apareciendo temprano (8). Sin embargo, su utilidad diagnóstica en comparación con anti-SS-A/Ro y anti-SS-B/La está menos establecida, y no están incluidos en los principales criterios de clasificación actuales (6). Las pruebas no se realizan de forma rutinaria en la mayoría de los centros.
• Anticuerpos anti-catepsina G: La catepsina G es una proteasa que se encuentra en los neutrófilos. Si bien los anticuerpos contra ella se pueden encontrar en varias enfermedades reumáticas inflamatorias, incluido el Sjögren, el LES y el síndrome de Felty (AR + esplenomegalia + neutropenia), carecen de especificidad para el síndrome de Sjögren y generalmente no se usan para su diagnóstico (9 - referencia general sobre catepsinas).

Biopsia de glándula salival

• Biopsia de glándula salival menor (biopsia de labio): Se considera una prueba altamente específica. Se toma una pequeña muestra de las glándulas salivales menores del labio interno y se examina microscópicamente. La presencia de sialoadenitis linfocítica focal (SLF), definida como agregados de 50 o más linfocitos (un "foco") adyacentes a acinos de apariencia normal, es característica. Una puntuación de focos (número de focos por 4 mm² de tejido) ≥ 1 se considera positiva y apoya firmemente el diagnóstico (1, 6).

Criterios de clasificación

• Los criterios de clasificación ACR/EULAR de 2016 para el síndrome de Sjögren primario integran hallazgos objetivos: una biopsia de labio positiva (SLF ≥ 1), presencia de anticuerpos anti-SS-A/Ro y evidencia de daño en la superficie ocular (puntuación de tinción ocular ≥ 5 o puntuación de van Bijsterveld ≥ 4). Alcanzar el umbral de puntos requerido según estos criterios ayuda a clasificar a los pacientes para estudios clínicos y ayuda en el diagnóstico clínico (6).

Tratamiento

El manejo se adapta a los síntomas y la afectación de órganos del paciente individual, con el objetivo de aliviar la sequedad, controlar el dolor y la fatiga, y tratar las complicaciones sistémicas (1, 10).

1. Tratamiento sintomático para la sequedad:
   • Ojos: Uso frecuente de lágrimas artificiales sin conservantes, geles/ungüentos lubricantes (especialmente por la noche), soluciones oftálmicas de ciclosporina o lifitegrast para reducir la inflamación, tapones lagrimales (para conservar las lágrimas), gafas protectoras. La derivación a oftalmología es crucial (1, 10).
   • Boca: Higiene bucal meticulosa, sorbos frecuentes de agua, chicles o caramelos sin azúcar para estimular la saliva, sustitutos de saliva/aerosoles bucales, tratamientos/barnices de flúor para prevenir caries. Los medicamentos recetados (secretagogos) como la pilocarpina o la cevimelina pueden estimular la producción de saliva (1, 10).
   • Otra sequedad: Cremas hidratantes para la piel, lubricantes vaginales.
2. Tratamiento para síntomas musculoesqueléticos:
   • AINE o analgésicos para el dolor leve.
   • La hidroxicloroquina se usa a menudo para la fatiga, la artralgia y la artritis leve (1, 10).
3. Tratamiento para la enfermedad sistémica (extraglandular):
   • Depende del órgano afectado y la gravedad.
   • Se pueden usar corticosteroides para los brotes o la inflamación significativa.
   • Los inmunosupresores (p. ej., metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetilo) o agentes biológicos (p. ej., rituximab, potencialmente belimumab) pueden ser necesarios para una afectación orgánica significativa (como EPI, vasculitis, artritis grave, enfermedad neurológica o renal), generalmente manejados por un reumatólogo (1, 10).
4. Tratamiento de la enfermedad subyacente (en el Sjögren secundario): Optimizar el tratamiento para la AR, el LES o la ES asociados es esencial.
5. Monitoreo: Seguimiento regular para evaluar el control de los síntomas, detectar complicaciones (especialmente linfoma y afectación de órganos) y ajustar el tratamiento.

Diagnóstico diferencial

Los síntomas de sequedad (síndrome seco) pueden tener muchas causas además del síndrome de Sjögren (1):

Condición	Características diferenciadoras clave
Efectos secundarios de medicamentos	Causa muy común. Fármacos anticolinérgicos (antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos, medicamentos para la vejiga), diuréticos, descongestionantes, algunos medicamentos para la presión arterial. La sequedad a menudo mejora al suspender el medicamento. Autoanticuerpos ausentes.
Sequedad relacionada con la edad	La función glandular disminuye naturalmente con la edad. La sequedad suele ser más leve. Autoanticuerpos ausentes. Las pruebas objetivas pueden mostrar una disminución leve, pero a menudo no tan grave como en el síndrome de Sjögren.
Infecciones virales	El virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden causar síntomas secos y, a veces, hinchazón de las glándulas salivales. Se necesitan pruebas virales específicas.
Sarcoidosis	Enfermedad granulomatosa que puede infiltrar las glándulas lagrimales y salivales causando sequedad/hinchazón. A menudo se asocia con afectación pulmonar (linfadenopatía hiliar), lesiones cutáneas (eritema nudoso). Niveles elevados de ECA, hallazgos característicos en la biopsia.
Enfermedad relacionada con IgG4	Puede causar el síndrome de Mikulicz (hinchazón simétrica de las glándulas lagrimales y salivales) y sequedad. Se caracteriza por niveles elevados de IgG4 en suero e histopatología específica (infiltrados de células plasmáticas IgG4+, fibrosis estoriforme).
Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)	Ocurre después de un trasplante alogénico de células madre. Puede causar síntomas secos graves que se asemejan al síndrome de Sjögren. El historial médico es clave.
Radiación de cabeza/cuello	La radioterapia para el cáncer puede dañar permanentemente las glándulas salivales y lagrimales, causando sequedad severa. El historial médico es diagnóstico.
Ansiedad/Depresión	A veces puede causar una sensación subjetiva de boca seca sin hallazgos objetivos.

Referencias

1. Mariette X, Criswell LA. Sjögren's Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(10):931-939. doi:10.1056/NEJMcp1702514
2. Fox RI. Sjögren's syndrome. Lancet. 2005;366(9482):321-331. doi:10.1016/S0140-6736(05)66990-5
3. Mavragani CP, Moutsopoulos HM. Sjögren's syndrome. Annu Rev Pathol. 2014;9:273-285. doi:10.1146/annurev-pathol-012712-141838
4. Stefanski AL, Tomiak C, Pleyer U, et al. The Diagnosis and Treatment of Sjögren's Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(20):354-361. doi:10.3238/arztebl.2017.0354
5. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Sisó-Almirall A, Bosch X. Primary Sjögren syndrome. BMJ. 2012;344:e3821. doi:10.1136/bmj.e3821
6. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):35-45. doi:10.1002/art.39859
7. Baer AN, Implicit BE. Autoantibodies in Sjögren Syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2016;42(3):483-496. doi:10.1016/j.rdc.2016.03.008
8. Witte T, Matthias T, Arnett FC, et al. IgA and IgG autoantibodies against alpha-fodrin as markers for Sjögren's syndrome. Systemic Autoimmune Diseases. 1997;155–6. (Nota: La referencia se relaciona con la alfa-fodrina, contexto más antiguo)
9. Turk B, Turk D, Turk V. Lysosomal cysteine proteases: facts and opportunities. EMBO J. 2001;20(17):4629-4633. doi:10.1093/emboj/20.17.4629 (Referencia general sobre catepsinas)
10. Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, et al. Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA. 2010;304(4):452-460. doi:10.1001/jama.2010.1014