Меню

Синдром Шегрена (заболевание)

Автор: Валентин Меньшиков | Обновлено: январь 2026 г.

Что такое синдром Шегрена?

Синдром Шегрена — это хроническое системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся в первую очередь лимфоцитарной инфильтрацией и последующим повреждением экзокринных желез, в частности слезных (вырабатывающих слезы) и слюнных (вырабатывающих слюну) желез (1, 2). Это приводит к характерным симптомам сухости, известным как сухой синдром (сухость глаз или сухой кератоконъюнктивит, и сухость во рту или ксеростомия).

Как системное заболевание, синдром Шегрена также может поражать другие органы и ткани помимо желез, потенциально вовлекая суставы, кожу, легкие, почки, кровеносные сосуды и нервную систему (1, 3). Течение заболевания обычно хроническое и прогрессирующее.

Основная причина включает комбинацию генетической предрасположенности, потенциальных триггеров окружающей среды (таких как вирусные инфекции) и нарушения регуляции иммунной системы, что приводит к выработке аутоантител и воспалению, направленному на железистую ткань (2, 4).

Сухость глаз (сухой кератоконъюнктивит) и сухость во рту (ксеростомия) являются определяющими признаками сухого синдрома при синдроме Шегрена (1, 2).

Первичный и вторичный синдром Шегрена

Синдром Шегрена существует в двух основных формах (1, 3):

  1. Первичный синдром Шегрена: Возникает при отсутствии какого-либо другого серьезного заболевания соединительной ткани. У пациентов в первую очередь проявляются симптомы сухости, и со временем могут развиться системные (внежелезистые) проявления.
  2. Вторичный синдром Шегрена: Развивается у пациентов, у которых уже есть другое установленное системное аутоиммунное заболевание, чаще всего ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) или системная склеродермия (ССД) (1, 3). Симптомы сухости возникают наряду с признаками основного аутоиммунного заболевания.

Хотя основной механизм включает аутоиммунное воспаление экзокринных желез в обеих формах, сопутствующие состояния и общая клиническая картина различаются.

Симптомы

Клиническая картина может быть весьма разнообразной: от легкой сухости до тяжелого системного заболевания (1, 3, 5):

  • Железистые симптомы (сухость):
    • Сухость глаз (сухой кератоконъюнктивит): Ощущение песка, жжение, зуд, чувствительность к свету (светобоязнь), покраснение, помутнение зрения, ощущение инородного тела в глазу.
    • Сухость во рту (ксеростомия): Трудности при глотании сухой пищи (дисфагия), трудности при длительном разговоре, изменение вкуса, повышенная частота кариеса зубов и молочницы полости рта (кандидоз), язык может казаться красным или потрескавшимся. Может возникнуть отек слюнных желез (паротит).
    • Сухость других слизистых оболочек: Сухость в носу (приводящая к носовым кровотечениям), сухость в горле (хронический кашель), сухость кожи, сухость влагалища (вызывающая диспареунию).
  • Внежелезистые (системные) проявления: Могут возникать у 30-50% пациентов с первичным синдромом Шегрена (1, 3, 5).
    • Конституциональные: Усталость (часто сильная и изнурительная), субфебрильная температура, недомогание.
    • Опорно-двигательный аппарат: Артралгия (боль в суставах), неэрозивный артрит (подобный волчаночному), миалгия (боль в мышцах).
    • Кожа: Сухость кожи (ксероз), пальпируемая пурпура (связанная с васкулитом), феномен Рейно, кольцевидная эритема.
    • Легкие: Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), заболевание дыхательных путей (бронхит, бронхиолит).
    • Почки: Интерстициальный нефрит, гломерулонефрит (реже).
    • Неврологические: Периферическая нейропатия (сенсорная, сенсомоторная), нейропатии черепных нервов, поражение центральной нервной системы (реже).
    • Гематологические: Анемия, лейкопения (низкий уровень лейкоцитов), тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов).
    • Повышенный риск лимфомы: Пациенты с синдромом Шегрена имеют значительно повышенный риск (в 15-20 раз) развития неходжкинской лимфомы, в частности MALT-лимфомы (1, 3).

Диагностика

Диагностика синдрома Шегрена требует сочетания характерных симптомов, объективных доказательств сухости, обнаружения специфических аутоантител и иногда гистопатологии (1, 6). Исключение других причин симптомов сухости также имеет решающее значение.

Клиническая оценка и объективные тесты

  • Оценка симптомов: Подробный опрос о тяжести, частоте и влиянии сухости глаз и рта, а также скрининг на внежелезистые симптомы.
  • Объективные тесты для глаз: Выполняются офтальмологом.
    • Тест Ширмера: Измеряет выработку слезы с помощью полосок фильтровальной бумаги, помещенных за нижние веки. Сниженное смачивание (<5 мм за 5 минут) указывает на недостаточную выработку слезы (1, 6).
    • Окрашивание глазной поверхности: Использование красителей, таких как лиссаминовый зеленый или бенгальский розовый, для визуализации поврежденных клеток на роговице и конъюнктиве из-за сухости (1, 6). Также может быть оценено время разрыва слезной пленки (TBUT).
  • Объективные тесты для полости рта:
    • Нестимулированная скорость слюноотделения: Измерение количества слюны, вырабатываемой за установленное время (например, 15 минут) без стимуляции. Низкая скорость потока (<0,1 мл/мин) свидетельствует о гипофункции слюнных желез (1, 6).
    • Сцинтиграфия или сиалография слюнных желез: Методы визуализации для оценки функции и структуры слюнных желез (в настоящее время используются реже) (1).
Объективные тесты, такие как тест Ширмера, помогают количественно оценить выработку слезы и подтверждают диагноз синдрома Шегрена (1, 6).

Аутоантитела (АНА, РФ, SS-A/Ro, SS-B/La)

Серологическое тестирование играет жизненно важную роль:

  • Антинуклеарные антитела (АНА): Положительны у высокого процента (80-95%) пациентов с синдромом Шегрена, часто с крапчатым или гомогенным типом свечения (1).
  • Ревматоидный фактор (РФ): Часто положительный (60-70%), даже при первичном синдроме Шегрена без сопутствующего РА (1).
  • Антитела анти-SS-A (Ro): Обнаруживаются примерно у 60-70% пациентов с первичным синдромом Шегрена. Связаны с более ранним началом заболевания, большей продолжительностью, более тяжелой дисфункцией желез и повышенным риском внежелезистых проявлений (таких как васкулит, нейропатия, цитопении) и лимфомы (1, 2, 7). Важно отметить, что материнские антитела анти-SS-A/Ro связаны с риском неонатальной волчанки, включая врожденную блокаду сердца у плода (1, 7).
  • Антитела анти-SS-B (La): Обнаруживаются примерно у 40-50% пациентов с первичным синдромом Шегрена, почти всегда в сочетании с анти-SS-A/Ro. Их присутствие может быть связано с более низким риском некоторых тяжелых внежелезистых проявлений по сравнению с положительным результатом только на SS-A, но все же указывает на значительную аутоиммунную активность (1, 7).

Наличие антител анти-SS-A/Ro и/или анти-SS-B/La убедительно подтверждает диагноз первичного синдрома Шегрена (6).

Другие антитела (Альфа-фодрин, Катепсин G)

  • Антитела к альфа-фодрину: Альфа-фодрин — это белок цитоскелета. Антитела к нему были обнаружены у высокого процента пациентов как с первичным, так и со вторичным синдромом Шегрена, иногда появляясь на ранних стадиях (8). Однако их диагностическая ценность по сравнению с анти-SS-A/Ro и анти-SS-B/La менее установлена, и они не включены в современные основные критерии классификации (6). Тестирование не проводится рутинно в большинстве центров.
  • Антитела к катепсину G: Катепсин G — это протеаза, обнаруженная в нейтрофилах. Хотя антитела к нему могут быть обнаружены при различных воспалительных ревматических заболеваниях, включая синдром Шегрена, СКВ и синдром Фелти (РА + спленомегалия + нейтропения), им не хватает специфичности для синдрома Шегрена, и они обычно не используются для его диагностики (9 - общая ссылка на катепсины).

Биопсия слюнной железы

  • Биопсия малой слюнной железы (биопсия губы): Считается высокоспецифичным тестом. Небольшой образец малых слюнных желез берется с внутренней стороны губы и исследуется под микроскопом. Характерно наличие очагового лимфоцитарного сиалоаденита (ОЛС), определяемого как скопления из 50 или более лимфоцитов («фокус»), прилегающие к нормальным на вид ацинусам. Фокусный индекс (количество фокусов на 4 мм² ткани) ≥ 1 считается положительным и убедительно подтверждает диагноз (1, 6).

Критерии классификации

  • Критерии классификации ACR/EULAR 2016 года для первичного синдрома Шегрена объединяют объективные данные: положительная биопсия губы (ОЛС ≥ 1), наличие антител анти-SS-A/Ro и признаки повреждения глазной поверхности (оценка окрашивания глаз ≥ 5 или оценка по ван Бийстервельду ≥ 4). Достижение необходимого порога баллов на основе этих критериев помогает классифицировать пациентов для клинических исследований и способствует клинической диагностике (6).

Лечение

Лечение подбирается индивидуально в зависимости от симптомов и поражения органов пациента, с целью облегчения сухости, управления болью и усталостью, а также лечения системных осложнений (1, 10).

  1. Симптоматическое лечение сухости:
    • Глаза: Частое использование искусственных слез без консервантов, увлажняющих гелей/мазей (особенно на ночь), офтальмологических растворов циклоспорина или лифитеграста для уменьшения воспаления, обтураторы слезных точек (для сохранения слез), защитные очки. Направление к офтальмологу имеет решающее значение (1, 10).
    • Рот: Тщательная гигиена полости рта, частые глотки воды, жевательная резинка или леденцы без сахара для стимуляции слюноотделения, заменители слюны/спреи для полости рта, фторирование/лаки для предотвращения кариеса. Рецептурные препараты (секретагоги), такие как пилокарпин или цевимелин, могут стимулировать выработку слюны (1, 10).
    • Другая сухость: Увлажняющие кремы для кожи, вагинальные лубриканты.
  2. Лечение симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата:
    • НПВП или анальгетики при легкой боли.
    • Гидроксихлорохин часто используется при усталости, артралгии и легком артрите (1, 10).
  3. Лечение системного (внежелезистого) заболевания:
    • Зависит от пораженного органа и тяжести.
    • Кортикостероиды могут использоваться при обострениях или значительном воспалении.
    • Иммунодепрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) или биологические препараты (например, ритуксимаб, потенциально белимумаб) могут потребоваться при значительном поражении органов (таком как ИЗЛ, васкулит, тяжелый артрит, неврологическое или почечное заболевание), обычно под наблюдением ревматолога (1, 10).
  4. Лечение основного заболевания (при вторичном синдроме Шегрена): Оптимизация лечения сопутствующего РА, СКВ или ССД имеет важное значение.
  5. Мониторинг: Регулярное наблюдение для оценки контроля симптомов, скрининга на осложнения (особенно лимфому и поражение органов) и корректировки лечения.

Дифференциальный диагноз

Симптомы сухости (сухой синдром) могут иметь множество причин, помимо синдрома Шегрена (1):

Состояние Ключевые отличительные признаки
Побочные эффекты лекарств Очень частая причина. Антихолинергические препараты (антигистаминные, антидепрессанты, нейролептики, препараты для мочевого пузыря), диуретики, противоотечные средства, некоторые лекарства от артериального давления. Сухость часто уменьшается после отмены препарата. Аутоантитела отсутствуют.
Возрастная сухость Функция желез естественным образом снижается с возрастом. Сухость обычно более легкая. Аутоантитела отсутствуют. Объективные тесты могут показать легкое снижение, но часто не такое серьезное, как при синдроме Шегрена.
Вирусные инфекции Вирус гепатита С (ВГС), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) могут вызывать симптомы сухости и иногда отек слюнных желез. Требуется специфическое вирусное тестирование.
Саркоидоз Гранулематозное заболевание, которое может инфильтрировать слезные и слюнные железы, вызывая сухость/отек. Часто сопутствующее поражение легких (лимфаденопатия корней легких), поражения кожи (узловатая эритема). Повышенный уровень АПФ, характерные результаты биопсии.
IgG4-связанное заболевание Может вызывать синдром Микулича (симметричный отек слезных и слюнных желез) и сухость. Характеризуется повышенным уровнем IgG4 в сыворотке и специфической гистопатологией (инфильтраты плазматических клеток IgG4+, муаровый фиброз).
Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) Возникает после аллогенной трансплантации стволовых клеток. Может вызывать тяжелые симптомы сухости, напоминающие синдром Шегрена. Анамнез имеет ключевое значение.
Облучение головы/шеи Лучевая терапия при раке может необратимо повредить слюнные и слезные железы, вызывая сильную сухость. Анамнез имеет диагностическое значение.
Тревога/Депрессия Иногда может вызывать субъективное ощущение сухости во рту без объективных данных.

Литература

  1. Mariette X, Criswell LA. Sjögren's Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(10):931-939. doi:10.1056/NEJMcp1702514
  2. Fox RI. Sjögren's syndrome. Lancet. 2005;366(9482):321-331. doi:10.1016/S0140-6736(05)66990-5
  3. Mavragani CP, Moutsopoulos HM. Sjögren's syndrome. Annu Rev Pathol. 2014;9:273-285. doi:10.1146/annurev-pathol-012712-141838
  4. Stefanski AL, Tomiak C, Pleyer U, et al. The Diagnosis and Treatment of Sjögren's Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(20):354-361. doi:10.3238/arztebl.2017.0354
  5. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Sisó-Almirall A, Bosch X. Primary Sjögren syndrome. BMJ. 2012;344:e3821. doi:10.1136/bmj.e3821
  6. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):35-45. doi:10.1002/art.39859
  7. Baer AN, Implicit BE. Autoantibodies in Sjögren Syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2016;42(3):483-496. doi:10.1016/j.rdc.2016.03.008
  8. Witte T, Matthias T, Arnett FC, et al. IgA and IgG autoantibodies against alpha-fodrin as markers for Sjögren's syndrome. Systemic Autoimmune Diseases. 1997;155–6. (Примечание: Ссылка относится к альфа-фодрину, более старый контекст)
  9. Turk B, Turk D, Turk V. Lysosomal cysteine proteases: facts and opportunities. EMBO J. 2001;20(17):4629-4633. doi:10.1093/emboj/20.17.4629 (Общая ссылка на катепсины)
  10. Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, et al. Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA. 2010;304(4):452-460. doi:10.1001/jama.2010.1014

Смотрите также