Меню

Системная склеродермия

Автор: Валентин Меньшиков | Обновлено: Январь 2026

Что такое системная склеродермия?

Системная склеродермия (ССД) — это хроническое, сложное аутоиммунное заболевание, характеризующееся тремя основными признаками: поражением сосудов (микроангиопатия), активацией иммунной системы (приводящей к выработке аутоантител) и избыточным отложением коллагена, что приводит к фиброзу (утолщению и уплотнению) кожи и внутренних органов (1, 2).

Термин «склеродермия» буквально означает «твердая кожа», но ССД является системным заболеванием, что означает, что оно может поражать различные системы органов помимо кожи, включая желудочно-кишечный тракт, легкие, сердце, почки и опорно-двигательный аппарат (1, 3). Клиническая картина и тяжесть ССД сильно варьируют у разных пациентов.

Хотя точная причина остается неизвестной, считается, что заболевание возникает в результате взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды и иммунной дисрегуляции (2).

Фиброз кожи (утолщение и стянутость) является отличительным признаком системной склеродермии (1).

Классификация системной склеродермии

ССД в целом классифицируется на основе степени и характера поражения кожи, что часто коррелирует с характером поражения внутренних органов и профилями специфических аутоантител (1, 4):

  • Лимитированная кожная системная склеродермия (lcSSc):
    • Утолщение кожи ограничено участками дистальнее локтей и коленей (кисти, предплечья, стопы, голени), а также может затрагивать лицо и шею.
    • Часто ассоциируется с выраженным синдромом Рейно (может предшествовать изменениям кожи на годы) и нарушением моторики пищевода.
    • Поражение внутренних органов, как правило, возникает позже и может включать легочную артериальную гипертензию (ЛАГ) и проблемы с желудочно-кишечным трактом.
    • Часто ассоциируется с антицентромерными антителами (АЦА).
    • Ранее частично была известна как CREST-синдром (кальциноз, синдром Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии), хотя термин lcSSc предпочтительнее, поскольку он лучше отражает системный характер.
  • Диффузная кожная системная склеродермия (dcSSc):
    • Утолщение кожи более распространено, затрагивая участки проксимальнее локтей и коленей (плечи, бедра, туловище) в дополнение к дистальным участкам и лицу/шее.
    • Изменения кожи часто прогрессируют быстрее.
    • Более высокий риск раннего и значительного поражения внутренних органов, в частности интерстициального заболевания легких (ИЗЛ), склеродермического почечного криза (СПК), тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта и поражения миокарда.
    • Часто ассоциируется с антителами к топоизомеразе I (Scl-70) или антителами к РНК-полимеразе III.
  • Системная склеродермия без склеродермы (Sine Scleroderma):
    • У пациентов наблюдается синдром Рейно, характерные аутоантитела и поражение внутренних органов (например, ИЗЛ, ЛАГ, поражение ЖКТ), но отсутствует клинически очевидное утолщение кожи (1).
  • Перекрестные синдромы (Overlap Syndromes): У пациентов могут быть признаки ССД наряду с признаками других заболеваний соединительной ткани, таких как волчанка, полимиозит или ревматоидный артрит.

Клинические проявления

Признаки и симптомы ССД разнообразны и зависят от подтипа и пораженных органов (1, 3):

  • Синдром Рейно: Эпизодический вазоспазм пальцевых артерий, провоцируемый холодом или стрессом, из-за которого пальцы рук/ног белеют, затем синеют, а при согревании краснеют. Присутствует у >95% пациентов, часто является самым ранним симптомом.
  • Изменения кожи: Начальная фаза может включать отек пальцев/кистей (отечная фаза), за которой следует прогрессирующее утолщение и стягивание (фиброзная фаза). Кожа может стать блестящей, тугой и спаянной с подлежащими тканями, что приводит к снижению подвижности (например, склеродактилия — стягивание кожи пальцев). Позже кожа может несколько размягчиться (атрофическая фаза). Могут возникать кальциноз (отложения кальция под кожей) и телеангиэктазии (расширенные мелкие кровеносные сосуды), особенно при lcSSc.
  • Опорно-двигательный аппарат: Артралгия (боль в суставах), воспалительный артрит, шум трения сухожилий (пальпируемое или слышимое ощущение трения над сухожилиями, часто при dcSSc), мышечная слабость (миопатия).
  • Желудочно-кишечный тракт: Поражает >90% пациентов. Симптомы включают изжогу/рефлюкс (ГЭРБ) из-за нарушения моторики пищевода, затрудненное глотание (дисфагия), раннее насыщение, вздутие живота, запор, диарею и потенциальную мальабсорбцию или псевдообструкцию.
  • Легкие: Ведущая причина смертности. Основные осложнения:
    • Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ): Рубцевание/фиброз легочной ткани, вызывающее кашель и одышку. Чаще и тяжелее при dcSSc (особенно при положительном Scl-70).
    • Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ): Высокое кровяное давление в легочных артериях, приводящее к перегрузке/недостаточности правых отделов сердца. Может возникать как при lcSSc (часто позже), так и при dcSSc.
  • Сердце: Фиброз миокарда, перикардит, аритмии, нарушения проводящей системы, диастолическая дисфункция.
  • Почки: Склеродермический почечный криз (СПК) — редкое, но опасное для жизни осложнение, характеризующееся внезапным началом тяжелой гипертензии и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. Чаще встречается при ранней dcSSc, особенно у лиц с положительными антителами к РНК-полимеразе III или принимающих высокие дозы кортикостероидов.
Синдром Рейно с отчетливыми изменениями цвета пальцев при воздействии холода присутствует почти у всех пациентов с ССД (1).

Диагностика

Диагностика ССД включает интеграцию клинических данных, профилей аутоантител и специфических исследований (1, 5):

  • Клиническая оценка: Тщательный сбор анамнеза с акцентом на синдром Рейно, изменения кожи и симптомы, связанные с внутренними органами. Физикальное обследование включает оценку степени и тяжести утолщения кожи (например, с использованием модифицированного кожного счета Роднана), проверку на наличие телеангиэктазий, кальциноза, дигитальных язв, шума трения сухожилий и признаков поражения органов.
  • Лабораторные тесты:
    • Антинуклеарные антитела (АНА): Положительны у >95% пациентов с ССД, обычно в высоких титрах со специфическими типами свечения (например, центромерный, нуклеолярный, крапчатый) (1, 5). Отрицательный результат АНА делает ССД менее вероятной, но не исключает ее полностью.
    • Специфические для ССД аутоантитела: Имеют решающее значение для диагностики, классификации и прогноза. Ключевые антитела включают:
      • Антицентромерные антитела (АЦА / Anti-CENP-B)
      • Антитела к топоизомеразе I (Anti-Scl-70)
      • Антитела к РНК-полимеразе III
      • Другие, такие как анти-U1 RNP (при перекрестном синдроме), анти-Th/To, анти-U3 RNP (фибрилларин), анти-PM-Scl (при перекрестном синдроме с миозитом). Эти антитела, как правило, взаимоисключающие (1, 5, 6).
  • Видеокапилляроскопия ногтевого ложа: Неинвазивный метод визуализации капилляров у основания ногтей. Характерные аномалии (например, расширенные капилляры, потеря капилляров, кровоизлияния) отражают системное микрососудистое повреждение и в высокой степени указывают на ССД или связанные с ней состояния (1, 5).
  • Органоспецифические исследования (скрининг и оценка):
    • Легкие: Исследование функции внешнего дыхания (ФВД — особенно ФЖЕЛ и DLCO) и компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) грудной клетки для выявления и мониторинга ИЗЛ (1).
    • Сердце: Эхокардиография для скрининга ЛАГ и оценки функции сердца. ЭКГ для выявления аритмий. Может использоваться МРТ сердца (1).
    • Желудочно-кишечный тракт: Рентгеноскопия с барием, манометрия пищевода, эндоскопия по показаниям.
    • Почки: Регулярный мониторинг артериального давления и анализ мочи (проверка на протеинурию) необходимы для раннего выявления СПК, особенно у пациентов из группы высокого риска (1). Уровень креатинина в сыворотке крови позволяет контролировать функцию почек.
  • Классификационные критерии: Классификационные критерии ACR/EULAR 2013 года для ССД могут помочь в диагностике, включая такие факторы, как утолщение кожи, поражения подушечек пальцев, телеангиэктазии, аномальные капилляры ногтевого ложа, поражение легких (ИЗЛ/ЛАГ), синдром Рейно и аутоантитела, связанные с ССД (5).

Роль специфических антител (антицентромерные, антитопоизомераза I/Scl-70)

Выявление специфических аутоантител при ССД дает важную диагностическую и прогностическую информацию (1, 6):

  • Антицентромерные антитела (АЦА / Anti-CENP-B):
    • Ассоциация: Сильно ассоциированы с лимитированной кожной системной склеродермией (lcSSc) (1, 6).
    • Клинические корреляции: У пациентов чаще наблюдаются выраженные сосудистые признаки, такие как тяжелый синдром Рейно, дигитальные язвы, кальциноз и телеангиэктазии. У них более низкий риск развития тяжелого ИЗЛ или СПК по сравнению с пациентами, положительными по Scl-70 или RNAP III (1, 6).
    • Прогноз: В целом ассоциируются с более высоким риском развития легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), часто на более поздних стадиях заболевания (1, 6). Общая выживаемость может быть лучше, чем при Scl-70-положительной dcSSc, но ЛАГ остается серьезным осложнением.
    • Антицентромерные антитела (АЦА) весьма характерны для лимитированной кожной ССД (lcSSc) и связаны с повышенным риском ЛАГ (1, 6).

  • Антитела к топоизомеразе I (Anti-Scl-70):
    • Ассоциация: Сильно ассоциированы с диффузной кожной системной склеродермией (dcSSc) (1, 6).
    • Клинические корреляции: У пациентов часто наблюдается более быстрое и обширное утолщение кожи, шум трения сухожилий и потенциально контрактуры суставов. У них значительно выше риск развития тяжелого интерстициального заболевания легких (ИЗЛ) (1, 6).
    • Прогноз: В целом ассоциируются с более неблагоприятным прогнозом по сравнению с АЦА-положительными пациентами, в первую очередь из-за более высокого риска прогрессирующего ИЗЛ и потенциального поражения сердца (1, 6). Риск СПК ниже, чем при наличии антител к RNAP III, но все же присутствует.

Тестирование на эти антитела является ключевой частью диагностического обследования, помогая классифицировать подтип заболевания и прогнозировать вероятный характер поражения органов и долгосрочные перспективы.

Обзор лечения

В настоящее время лекарства от ССД не существует. Ведение пациентов сосредоточено на мультидисциплинарном подходе, направленном на (1, 7):

  • Управление симптомами (например, синдром Рейно, ГЭРБ, боль).
  • Мониторинг и лечение специфических осложнений со стороны органов (например, ИЗЛ, ЛАГ, СПК).
  • Замедление прогрессирования заболевания там, где это возможно, в частности фиброза кожи и легких.
  • Поддержание функции и качества жизни.

Лечение строго индивидуализировано в зависимости от подтипа заболевания, тяжести и конкретных пораженных систем органов. Стратегии могут включать:

  • Вазоактивные препараты при синдроме Рейно (например, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ФДЭ-5).
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) при ГЭРБ.
  • Иммуносупрессивную терапию (например, микофенолата мофетил, циклофосфамид, биологические препараты, такие как тоцилизумаб или ритуксимаб, или антифиброзные препараты, такие как нинтеданиб) при значительном ИЗЛ или иногда при тяжелом поражении кожи (1, 7).
  • Специфическую терапию ЛАГ (например, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы ФДЭ-5, аналоги простациклина).
  • Ингибиторы АПФ при склеродермическом почечном кризе (имеют решающее значение для лечения) (1).
  • Физиотерапию и трудотерапию для поддержания объема движений и функции.

Дифференциальный диагноз

Состояния, которые могут иметь общие черты с ССД и которые необходимо учитывать, включают (1, 8):

Состояние Ключевые отличительные признаки
Локализованная склеродермия (Морфеа) Фиброз ограничен кожей (бляшки или полосы), без синдрома Рейно, типичных аутоантител ССД или системного поражения органов.
Эозинофильный фасциит Быстрое начало симметричного отека и уплотнения конечностей (кожа в виде "апельсиновой корки"), часто не затрагивая кисти/стопы. Ассоциируется с периферической эозинофилией. Воспаление/утолщение фасции на биопсии/МРТ. Синдром Рейно обычно отсутствует.
Нефрогенный системный фиброз (НСФ) Возникает у пациентов с тяжелым заболеванием почек, связан с применением контрастных веществ на основе гадолиния. Вызывает утолщение/уплотнение кожи, часто на конечностях/туловище, не затрагивая лицо. Синдром Рейно, типичные антитела ССД отсутствуют.
Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) Перекрестные признаки ССД (синдром Рейно, отекшие пальцы), волчанки и полимиозита. Характерны высокие титры антител к U1 RNP.
Другие ЗСТ (СКВ, миозит, РА) Могут иметь синдром Рейно или некоторые перекрестные симптомы, но клиническая картина и специфические аутоантитела различаются. Значительный фиброз кожи обычно отсутствует.
Диабетическая хейроартропатия Ограничение подвижности суставов и восковидное утолщение кожи кистей у пациентов с длительно текущим диабетом. Синдром Рейно, типичные антитела ССД отсутствуют.

Литература

  1. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017;390(10103):1685-1699. doi:10.1016/S0140-6736(17)30933-9
  2. Allanore Y, Simms R, Dodds T, et al. Systemic sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15002. doi:10.1038/nrdp.2015.2
  3. Varga J, Trojanowska M, Kuwana M. Pathogenesis of Systemic Sclerosis: Recent Insights of Molecular and Cellular Mechanisms. J Scleroderma Relat Disord. 2017;2(3):137-152. doi:10.5301/jsrd.5000269
  4. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988;15(2):202-205.
  5. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013;65(11):2737-2747. doi:10.1002/art.38098
  6. Hamaguchi Y. Autoantibody profiles in systemic sclerosis: predictive value for clinical evaluation and prognosis. J Dermatol. 2010;37(1):42-53. doi:10.1111/j.1346-8138.2009.00762.x
  7. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, et al. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017;76(8):1327-1339. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209909
  8. Asano Y, Sato S. Vasculopathy in systemic sclerosis. Semin Immunopathol. 2015;37(5):479-490. doi:10.1007/s00281-015-0507-9 (Примечание: Эта ссылка охватывает васкулопатию, полезный контекст для дифференциации синдрома Рейно).

Смотрите также