Меню

Растяжение связок голеностопного сустава и стопы

Автор: Валентин Меньшиков | Обновлено: Январь 2026

Обзор растяжения связок голеностопа и стопы

Растяжение связок голеностопного сустава — одна из самых частых травм опорно-двигательного аппарата [1]. Возникает, когда связки, поддерживающие голеностопный сустав, растягиваются за пределы своей нормальной амплитуды, что приводит к частичным или полным разрывам [1]. Наиболее частым механизмом является инверсионная травма, при которой стопа подворачивается внутрь, растягивая или разрывая латеральные связки (в первую очередь переднюю таранно-малоберцовую связку - ПТФС, затем пяточно-малоберцовую связку - ПФС) [1, 2]. Эверсионные травмы (стопа подворачивается наружу) встречаются реже и затрагивают медиальную дельтовидную связку [1].

Эти травмы часто случаются во время занятий спортом, связанных с прыжками, резкими сменами направления движения, но они также могут произойти во время простых действий, таких как ходьба по неровной поверхности, неловкий шаг с бордюра или скольжение на льду [1].

Растяжения голеностопного сустава связаны с повреждением (растяжением или разрывом) связок, стабилизирующих голеностопный сустав [1].

Диагностика растяжения связок голеностопа и стопы

Диагностика растяжения связок голеностопа или стопы включает комбинацию клинической оценки и иногда визуализации [1].

Клинические признаки и симптомы [1, 2]:

  • Боль: Локализованная боль, особенно при пальпации над поврежденными связками (например, кпереди от латеральной лодыжки при растяжениях ПТФС).
  • Воспроизведение механизма: Усиление боли при пассивном движении стопы в направлении, имитирующем механизм травмы (например, инверсия при латеральных растяжениях).
  • Отек: Локализованный отек вокруг пораженной лодыжки или более диффузный отек голеностопного сустава.
  • Синяк (экхимоз): Может появиться через несколько часов или дней после травмы, часто распространяясь вниз к пятке и пальцам ног.
  • Гемартроз: Кровоизлияние непосредственно в полость голеностопного сустава, вызывающее более диффузный, тестоватый отек, особенно заметный на переднебоковой поверхности сустава. Может присутствовать флюктуация (ощущение волны при пальпации).
  • Нестабильность: Ощущение "подкашивания" голеностопа, особенно при более тяжелых растяжениях (II или III степени, включающих полные разрывы). Клинические тесты, такие как тест "переднего выдвижного ящика" (для ПТФС) и тест наклона таранной кости (для ПФС), оценивают слабость связок, хотя острая боль и отек могут ограничить их надежность.
  • Слышимый хруст/щелчок: Пациенты могут сообщать, что слышали или чувствовали "щелчок" или "хруст" в момент травмы, что часто указывает на значительный разрыв связки (II или III степени).

Дифференциальная диагностика боли в голеностопе/стопе после травмы [1, 3]

Состояние Ключевые особенности / Отличительные признаки Типичные провокационные тесты / Находки / Визуализация
Растяжение связок голеностопа (латеральное) Инверсионная травма. Боль/отек/болезненность над латеральными связками (ПТФС, ПФС). Боль при инверсии. Положительный симптом "переднего выдвижного ящика"/наклон таранной кости (если возможно оценить). Рентген отрицательный на перелом (если соблюдены Оттавские правила).
Перелом лодыжки (лодыжек, таранной, пяточной кости) Часто более высокоэнергетический механизм. Точечная болезненность непосредственно над костью. Неспособность опираться на ногу (часто). Может присутствовать грубая деформация. Болезненность кости (Оттавские правила положительны). Рентген подтверждает перелом. КТ для сложных переломов.
Перелом основания 5-й плюсневой кости (например, перелом Джонса) Часто возникает при инверсионной травме. Боль/отек локализуются у основания 5-й плюсневой кости. Точечная болезненность над основанием 5-й плюсневой кости (Оттавские правила положительны). Рентген подтверждает перелом.
Повреждение синдесмоза (высокое растяжение) Механизм часто включает наружную ротацию/тыльное сгибание. Боль локализуется выше, между большеберцовой и малоберцовой костями (передние или задние межберцовые связки). Часто длительное восстановление. Положительный тест сжатия (squeeze test), стресс-тест на наружную ротацию. Болезненность над синдесмозом. Рентген может показать расширение; МРТ подтверждает повреждение связок.
Повреждение сухожилий малоберцовых мышц (разрыв, подвывих/вывих) Боль/отек позади латеральной лодыжки. Может быть ощущение щелчка/хруста (подвывих). Боль при эверсии с сопротивлением. Болезненность вдоль сухожилий малоберцовых мышц. Боль/слабость при эверсии с сопротивлением. Опасение/подвывих при специфических маневрах. УЗИ или МРТ подтверждает патологию сухожилия.
Остеохондральное поражение таранной кости (ОХД) Более глубокая боль в голеностопе, может быть заклинивание/блокировка. Часто в анамнезе предыдущие растяжения. Стойкая боль после лечения растяжения. Вариабельная болезненность. Рентген может показать поражение (особенно на поздних стадиях). МРТ является диагностическим.
Растяжение/травма подтаранного сустава Боль часто ощущается глубже или немного ниже латеральной лодыжки. Трудности при ходьбе по неровной поверхности. Часто возникает при сильной инверсии. Болезненность над тарзальным синусом. Боль при пассивном движении в подтаранном суставе (инверсия/эверсия). Диагноз часто клинический или по МРТ.
Травма ахиллова сухожилия Боль локализуется в задней части пятки/сухожилия. Слабость при подошвенном сгибании (отталкивании). При разрыве может прощупываться провал. Болезненность над ахилловым сухожилием. Положительный тест Томпсона (разрыв). УЗИ или МРТ подтверждает.

Визуализация, такая как Компьютерная томография (КТ), обеспечивает детальное изображение костных структур, что полезно для выявления сопутствующих переломов, но менее идеально для первичной оценки связок по сравнению с МРТ [3]. (На видео показано использование КТ).

Диагностические процедуры [1, 3]:

  • Физикальное обследование: Оценка болезненности, отека, объема движений, стабильности (если переносится) и нейрососудистого статуса.
  • Рентгенография: Крайне важна, особенно если пациент соответствует критериям Оттавских правил для голеностопного сустава (неспособность опираться на ногу, болезненность костей в определенных точках), чтобы исключить сопутствующие переломы (лодыжек, таранной, пяточной кости, основания 5-й плюсневой кости). Стресс-рентгенограммы иногда используются для оценки нестабильности, но реже в остром периоде.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Обычно не требуется при рутинных острых растяжениях, но полезна для оценки хронической нестабильности, подозрения на повреждение синдесмоза, остеохондральных поражений (повреждение хряща/кости), травм сухожилий малоберцовых мышц или если симптомы сохраняются несмотря на адекватное консервативное лечение. Обеспечивает отличную визуализацию связок и мягких тканей.
  • Компьютерная томография (КТ): В основном используется для лучшего определения сложных переломов, выявленных на рентгенограмме, или для оценки скрытых переломов или тарзальных коалиций.
  • УЗИ: Может использоваться динамически для оценки целостности связок и сопутствующей патологии сухожилий.

Растяжения обычно классифицируются по степени тяжести [1]:

  • I степень: Легкое растяжение связок, минимальный отек/болезненность, нет нестабильности.
  • II степень: Частичный разрыв связок, умеренная боль, отек, болезненность, легкая или умеренная нестабильность.
  • III степень: Полный разрыв связок, сильная боль, отек, болезненность, значительная нестабильность.
МРТ связок голеностопного сустава предоставляет детальные изображения, полезные для оценки степени разрыва связок или сопутствующих травм [3].

Лечение растяжения связок голеностопа и стопы

Лечение зависит от степени тяжести (грейда) растяжения [1].

Легкие растяжения (I степень):

  • Протокол RICE: Покой (Rest), Лед (Ice - прикладывать холодные компрессы на 15-20 минут несколько раз в день), Компрессия (Compression - использование эластичного бинта, например, 8-образной повязки), Возвышенное положение (Elevation - держать голеностоп выше уровня сердца).
  • Модификация активности: Избегайте действий, вызывающих боль.
  • Ранняя мобилизация: Легкие упражнения на амплитуду движений по мере стихания боли.
  • Поддержка: Компрессионный бандаж или мягкий суппорт голеностопа.
  • Возвращение к нормальной активности обычно в течение 1-2 недель.

Растяжения средней и тяжелой степени (II и III степень):

  • Протокол RICE: Как указано выше, возможно, на более длительный срок.
  • Иммобилизация: Необходима для защиты заживающих связок. Варианты включают:
    • Съемный ортопедический сапожок (Walker boot)
    • Пневматический ортез (Air-stirrup)
    • Шнурующийся бандаж на голеностоп
    • Короткая гипсовая повязка (сейчас используется реже, применяется при сильной нестабильности или несоблюдении режима)
    Продолжительность варьируется (обычно 2-6 недель) в зависимости от тяжести.
  • Опора на ногу: Часто частичная или без опоры в начале (с использованием костылей), с постепенным увеличением по мере переносимости.
  • Физиотерапия/Реабилитация: Крайне важна для восстановления. Начинается после стихания боли и отека. Включает:
    • Упражнения на амплитуду движений
    • Упражнения на укрепление (особенно малоберцовых мышц для латеральной стабильности)
    • Проприоцептивные тренировки и тренировки баланса (необходимы для предотвращения рецидивов)
    • Специфические для вида деятельности тренировки
  • Обезболивание: НПВС для снятия боли и воспаления.
  • Пункция: Если значительный гемартроз вызывает сильную боль или давление, может быть рассмотрена пункция (отсасывание крови иглой), хотя это не делается рутинно.
  • Физиотерапевтические процедуры: Ультразвук (УВЧ), электростимуляция (СМТ), лазеротерапия, тепло (после острой фазы) или гидромассажные ванны могут использоваться для снятия боли, отека и ускорения заживления.
  • Лечебные блокады: Инъекции (блокады) местного анестетика (например, новокаина или лидокаина), иногда в сочетании с кортикостероидами (например, гидрокортизоном), в наиболее болезненные области вокруг связок могут обеспечить временное облегчение при стойкой боли, но рутинное использование кортикостероидов обсуждается из-за возможного влияния на заживление связок.

Время восстановления при растяжениях II/III степени больше и составляет от нескольких недель до нескольких месяцев [1]. Полное возвращение в спорт может занять 2-4 месяца и более [1].

Нормальная анатомия связок и суставных поверхностей голеностопного сустава [4].

В лечении травм и растяжений голеностопного сустава физиотерапия ускоряет устранение отека, воспаления и боли, а также помогает восстановить объем движений в голеностопе и окружающих мышцах [1].

Дополнительные аспекты лечения:

  • Мануальная терапия: Методы мобилизации суставов могут использоваться во время реабилитации для восстановления нормальной биомеханики сустава [1].
  • Хирургия: Редко показана при острых латеральных растяжениях голеностопа [1]. Может рассматриваться при [1, 2]:
    • Тяжелых повреждениях синдесмоза с нестабильностью.
    • Сопутствующих травмах, требующих хирургического вмешательства (например, крупные остеохондральные дефекты, значительные разрывы сухожилий малоберцовых мышц).
    • Хронической нестабильности голеностопного сустава, не поддающейся длительному консервативному лечению и реабилитации (включает реконструкцию связок).

Правильная реабилитация является ключом к предотвращению хронической нестабильности голеностопного сустава и повторных растяжений [1].

Наложение эластичного бинта обеспечивает компрессию при растяжении связок голеностопа.
Наложение эластичного бинта для компрессии голеностопного сустава [1].

Использование фиксирующего ортеза на голеностоп во время лечения травм и растяжений [1].

Источники

  1. Waterman BR, Owens BD, Davey S, Zacchilli MA, Belmont PJ Jr. The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2010 Oct 6;92(13):2279-84. (Или аналогичный эпидемиологический обзор).
  2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 9: Foot & Ankle Trauma.
  3. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA. 1994 Mar 16;271(11):827-32.
  4. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students. 4th ed. Elsevier; 2019. Chapter 6: Lower Limb (Section on Ankle and Foot).

Смотрите также