Gelenkkontrakturen

Arten von Gelenkkontrakturen

Erworbene Gelenkkontrakturen können basierend auf dem primär betroffenen Gewebe klassifiziert werden [1, 2]:

• Dermatogen oder kutan (narbig): Verursacht durch Narbenbildung und Elastizitätsverlust in der Haut und im Unterhautgewebe.
• Desmogen: Resultierend aus Verkürzung oder Einschränkung in dichtem Bindegewebe wie Faszien, Bändern oder der Gelenkkapsel.
• Myogen: Ausgehend von Muskelverkürzung, Fibrose oder Pathologie (z. B. Verletzung, Entzündung, Ischämie).
• Tendogen: Verursacht durch Verkürzung, Verwachsung oder Riss von Sehnen oder ihren Scheiden.
• Arthrogen: Resultierend aus Pathologien innerhalb des Gelenks selbst, wie Verwachsungen, Inkongruenz der Gelenkflächen, freie Gelenkkörper oder Osteophyten.
• Neurogen: Verursacht durch neurologische Erkrankungen, die zu Muskelungleichgewicht oder abnormalem Tonus (Spastik oder Schlaffheit) führen.

Oft betreffen Kontrakturen mehrere Gewebearten (gemischte Kontrakturen) [1].

Dermatogene (kutane/narbige) Gelenkkontraktur

Dermatogene Kontrakturen (auch als kutane oder narbige Kontrakturen bekannt) resultieren aus dem Elastizitätsverlust der Haut durch Narbenbildung [1]. Dies wird häufig nach erheblichem Hautverlust oder -schaden beobachtet, wie z. B. tiefe Verbrennungen (thermisch oder chemisch) oder ausgedehnte Wunden, die sekundär heilen (Granulation und Kontraktion) [1].

Das resultierende Narbengewebe, insbesondere hypertrophe Narben oder Keloide, kann dick, unelastisch und einschnürend sein [1]. Wenn die Narbe reift und sich zusammenzieht, zieht sie an der umgebenden Haut und den darunter liegenden Geweben und schränkt die Gelenkbewegung ein, über die die Narbe verläuft [1]. Dies kann zu erheblichen funktionellen Einschränkungen führen, wie z. B. Schwimmhäute zwischen den Fingern, Unfähigkeit, Gelenke vollständig zu strecken oder zu beugen (z. B. Ellbogen, Knie, Hals), oder Anheftung von Gliedmaßen an den Rumpf [1].

Desmogene Gelenkkontraktur

Desmogene Kontrakturen entstehen durch Verkürzung, Verdickung oder Fibrose von dichtem Bindegewebe wie Faszien (die Hüllen, die Muskeln umgeben), Bändern oder der Gelenkkapsel selbst [1]. Dies tritt häufig nach Entzündungen, Traumata oder Operationen auf, die diese Strukturen betreffen [1].

Beispiele sind die Dupuytren-Kontraktur (Fibrose der Palmarfaszie, die eine Fingerbeugung verursacht), adhäsive Kapsulitis ("Frozen Shoulder" mit Verdickung und Kontraktion der Schultergelenkkapsel) und Kontrakturen nach Bandverletzungen oder chronischen Entzündungen wie Plantarfasziitis [1]. Postentzündliche Faszienveränderungen, beispielsweise nach Infektionen in Halsnähe (wie Peritonsillarabszess oder "Quinsy"), könnten potenziell zu Nackensteifigkeit oder Schiefhals beitragen, obwohl ein Schiefhals häufiger myogen oder neurogen ist [1].

Myogene Gelenkkontraktur

Myogene Kontrakturen entwickeln sich aufgrund pathologischer Veränderungen im Muskelgewebe selbst, die zu Verkürzung oder Elastizitätsverlust führen [1].

Ursachen sind [1]:

• Direktes Muskeltrauma (Prellungen, Risse mit anschließender Narbenbildung).
• Muskelentzündung (akute oder chronische Myositis).
• Muskelischämie (mangelnde Blutversorgung), die zum Absterben von Muskeln und zum Ersatz durch fibröses Gewebe führt (z. B. Volkmannsche ischämische Kontraktur, oft nach Kompartmentsyndrom infolge von Unterarmfrakturen, insbesondere wenn sie durch enge Gipsverbände oder Schwellungen kompliziert werden). Ischämische Kontrakturen sind oft gemischt und beinhalten auch erhebliche Nervenschäden.
• Angeborene Muskelerkrankungen.
• Längere Ruhigstellung in einer verkürzten Position kann zu einer adaptiven Muskelverkürzung führen.

Neurogene Gelenkkontraktur

Neurogene Kontrakturen resultieren aus Ungleichgewichten der Muskelkräfte, die auf ein Gelenk einwirken, aufgrund zugrunde liegender neurologischer Erkrankungen, die das zentrale oder periphere Nervensystem betreffen [1].

Mechanismen umfassen [1]:

• Spastik (Läsionen des oberen Motoneurons): Erkrankungen wie Schlaganfall, Zerebralparese, Schädel-Hirn-Trauma, Rückenmarksverletzung oder Multiple Sklerose können zu erhöhtem Muskeltonus (Hypertonie) und Spastik führen. Wenn bestimmte Muskelgruppen (z. B. Beuger) deutlich spastischer werden als ihre Antagonisten (z. B. Strecker), kann das Gelenk im Laufe der Zeit in eine gebeugte Position gezogen und fixiert werden.
• Schlaffheit/Schwäche (Läsionen des unteren Motoneurons): Erkrankungen wie periphere Nervenverletzungen, Poliomyelitis oder Muskeldystrophien können zu Schwäche oder Lähmung bestimmter Muskelgruppen führen. Die ungehinderte Wirkung der verbleibenden intakten Muskeln oder die Auswirkungen der Schwerkraft können dazu führen, dass das Gelenk eine fixierte, kontrahierte Position einnimmt.
• Funktionelle neurologische Störungen (früher Hysterie): In seltenen Fällen können fixierte abnormale Körperhaltungen, die Kontrakturen ähneln, ohne eine zugrunde liegende organische neurologische Ursache auftreten.

Das spezifische Muster hängt von der neurologischen Läsion ab. Beispielsweise können bestimmte Rückenmarksverletzungen zu Streckspasmen in den unteren Gliedmaßen führen, während andere Beugekontrakturen verursachen können [1].

Arthrogene & tendogene Gelenkkontrakturen

Arthrogene Kontrakturen haben ihren Ursprung in Problemen innerhalb des Gelenks selbst [1]. Ursachen sind intraartikuläre Verwachsungen (Narbengewebe, das sich im Gelenk bildet, oft nach Operationen oder Entzündungen), Inkongruenz der Gelenkflächen (z. B. nach einer Fraktur), freie Gelenkkörper (Knochen- oder Knorpelfragmente), die die Bewegung mechanisch blockieren, oder große Osteophyten (Knochensporne), die die Bewegung behindern [1].

Tendogene Kontrakturen resultieren aus Problemen mit Sehnen oder ihren umgebenden Scheiden, wie Sehnenverkürzung, Verwachsungen zwischen der Sehne und ihrer Scheide (z. B. nach Entzündungen wie Tenosynovitis oder Verletzungen) oder Unterbrechung der Sehnenkontinuität [1].

Haltungsanpassungen & berufliche Faktoren:

Was als "bedingter Reflex" oder "berufliche" Kontrakturen bezeichnet werden könnte, stellt anfangs oft eher eine adaptive Verkürzung oder Haltungsänderung als echte fixierte Kontrakturen dar [1]. Zum Beispiel [1]:

• Eine Person mit einem verkürzten Bein kann dies durch Plantarflexion des Fußes (Spitzfußhaltung) kompensieren, um die Gliedmaße effektiv zu verlängern.
• Beinlängendifferenzen können zu Beckenschiefstand und kompensatorischer Skoliose (Wirbelsäulenverkrümmung) führen.
• Eine Hüftbeugekontraktur kann eine kompensatorische lumbale Hyperlordose (verstärktes Hohlkreuz) verursachen.

Bestimmte Berufe, die wiederholte Bewegungen, ungünstige Körperhaltungen oder spezifische Gefahren beinhalten, können Personen durch verschiedene Mechanismen für die Entwicklung von Kontrakturen prädisponieren (z. B. Dupuytren bei Handarbeitern, Verbrennungskontrakturen bei Feuerwehrleuten oder Chemiearbeitern, Sehnenverletzungen in bestimmten Berufen) [1].

Diagnose von Gelenkkontrakturen

Die Diagnose einer Gelenkkontraktur umfasst die Identifizierung der Einschränkung des passiven Bewegungsumfangs und die Bestimmung der zugrunde liegenden Ursache und der betroffenen Gewebe [1]. Schlüsselfaktoren, die das Erscheinungsbild beeinflussen, sind [1]:

• Die zugrunde liegende Ursache (Trauma, Entzündung, neurologische Erkrankung, Verbrennung usw.).
• Das/die spezifisch betroffene(n) Gelenk(e).
• Das Alter des Patienten (Kontrakturen können das Wachstum bei Kindern beeinträchtigen).
• Die Dauer (akut vs. chronisch).

Kontrakturen, die sich aus akuten entzündlichen Prozessen oder Traumata entwickeln, können schnell fortschreiten, während solche aus chronischen Erkrankungen sich langsam entwickeln können [1]. Eine schwere Grunderkrankung führt oft zu ausgeprägteren Kontrakturen [1]. Begleitende Anzeichen können Muskelatrophie oberhalb und unterhalb des betroffenen Gelenks aufgrund von Nichtgebrauch sein, und bei Kindern kann das Gliedmaßenwachstum beeinträchtigt sein [1].

Diagnostische Schritte umfassen [1, 3]:

• Anamnese & Konsultation: Verständnis von Beginn, Verlauf, Begleitsymptomen, früheren Verletzungen oder Grunderkrankungen.
• Körperliche Untersuchung: Präzise Messung des passiven und aktiven Bewegungsumfangs mit einem Goniometer. Beurteilung von Muskelkraft, Tonus, Sensibilität und Palpation auf Narbengewebe oder knöcherne Blockaden.
• Bildgebung:
  • Röntgen: Zur Beurteilung der Knochenausrichtung, des Gelenkspalts, von Osteophyten oder intraartikulären Pathologien, die zu einer arthrogenen Kontraktur beitragen.
  • CT-Scan: Bietet bessere Details der Knochenstruktur und Gelenkinkongruenz.
  • MRT: Am besten zur Beurteilung von Weichteilen wie Muskeln, Sehnen, Bändern, Gelenkkapsel und zur Identifizierung von Narbengewebe oder neurologischen Ursachen.
  • Ultraschall: Kann Sehnen, Muskeln beurteilen und Interventionen leiten.
• Nervenleitgeschwindigkeitsmessung / EMG: Kann zur Beurteilung vermuteter neurogener Ursachen eingesetzt werden.

Behandlung von Gelenkkontrakturen

Die Behandlung zielt darauf ab, den funktionellen Bewegungsumfang wiederherzustellen oder zu maximieren, Schmerzen zu lindern und die zugrunde liegende Ursache zu beheben [1]. Zu den Optionen gehören konservatives Management und Operation [1].

Konservative Behandlung: Oft die erste Wahl, insbesondere bei weniger schweren oder sich entwickelnden Kontrakturen [1].

• Prävention: Ein entscheidender Aspekt ist die frühe Mobilisation nach Verletzung/Operation, die richtige Positionierung und die Behandlung von Entzündungen/Spastik [1].
• Dehnung: Übungen für den passiven Bewegungsumfang (PROM), aktiv-assistierter Bewegungsumfang (AAROM), längeres statisches Dehnen [1, 4].
• Schienung/Gipsverbände [1, 4]:
  • Statische Schienen: Halten das Gelenk in seinem maximal erreichbaren Bereich.
  • Dynamische Schienen: Üben über Federn oder Gummibänder eine geringe, anhaltende Dehnung aus.
  • Serielle Gipsverbände: Anlegen einer Reihe von Gipsverbänden, von denen jeder den Gelenkbereich allmählich vergrößert.
• Physiotherapie [1, 4]: Umfasst Dehnungsprotokolle, Kräftigungsübungen für Antagonistenmuskeln, Gelenkmobilisation (Manuelle Therapie), Modalitäten wie Wärme (um die Gewebedehnbarkeit vor dem Dehnen zu erhöhen) oder Ultraschall.
• Medikamente: Schmerzmittel (NSAR, Analgetika). Muskelrelaxantien oder Botulinumtoxin-Injektionen bei spastikbedingten Kontrakturen [1].
• Therapeutische Injektionen: Kortikosteroide bei begleitender Entzündung; enzymatische Mittel (z. B. Kollagenase bei Dupuytren) in bestimmten Fällen [1].

Operative (chirurgische) Behandlung: Indiziert, wenn konservative Maßnahmen die funktionellen Ziele nicht erreichen oder bei schweren, fixierten Kontrakturen [1, 4].

• Lösungsverfahren: Durchtrennen oder Verlängern der kontrahierten Gewebe [1, 4].
  • Tenotomie/Sehnenverlängerung: Lösen oder Verlängern straffer Sehnen (z. B. Z-Plastik).
  • Kapsulotomie: Lösen einer straffen Gelenkkapsel.
  • Myotomie/Muskellösung: Lösen straffer Muskeln.
  • Fasziektomie: Exzision kontrahierter Faszien (z. B. Dupuytren).
  • Hautlösung/-transplantation: Lösen von straffem Narbengewebe, erfordert oft Hauttransplantate oder Lappenplastiken zur Abdeckung (bei dermatogenen Kontrakturen).
• Osteotomie: Durchtrennen und Neuausrichten von Knochen zur Verbesserung der Gelenkposition, wenn eine knöcherne Deformität zur Kontraktur beiträgt [1].
• Arthroplastik (Gelenkersatz): Wird in Betracht gezogen, wenn die Gelenkfläche stark beschädigt ist und zur Kontraktur beiträgt (arthrogene Komponente) [1, 4].
• Arthrodese (Gelenkversteifung): Selten für die Kontraktur selbst verwendet, kann aber eine Option für ein stark beschädigtes, schmerzhaftes Gelenk sein, das in einer nicht funktionellen Position fixiert ist [1, 4].

Die postoperative Rehabilitation, einschließlich intensiver Physiotherapie und oft Schienung, ist entscheidend, um den chirurgisch gewonnenen Bewegungsumfang zu erhalten und ein Wiederauftreten zu verhindern [1, 4].

Differentialdiagnose von Gelenksteife/Immobilität

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Referenzen

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 2: Arthritis & Related Conditions & Chapter on specific joint trauma/reconstruction.
2. Brukner P, Khan K. Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2017. Chapters on specific joint injuries and contractures.
3. Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. Chapters on specific joints and disease processes.
4. Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Elsevier; 2017. Chapter 4: Joint Contractures.