Osteoporose

Klassifikation der Osteoporose

Osteoporose kann grob in primäre und sekundäre Formen unterteilt werden:

A. Primäre Osteoporose: Tritt ohne bekannte zugrunde liegende Ursache auf und hängt oft mit dem Alterungsprozess und hormonellen Veränderungen zusammen.

1. Postmenopausale Osteoporose (Typ I): Betrifft Frauen nach den Wechseljahren aufgrund von Östrogenmangel.
2. Senile Osteoporose (Typ II): Betrifft sowohl Männer als auch Frauen, typischerweise über 70 Jahre, im Zusammenhang mit Alterungsprozessen und Veränderungen im Kalzium-/Vitamin-D-Stoffwechsel.
3. Juvenile Osteoporose: Seltene Form, die bei Kindern und Jugendlichen auftritt.
4. Idiopathische Osteoporose: Tritt bei jüngeren Erwachsenen ohne erkennbare Ursache auf.

B. Sekundäre Osteoporose: Resultiert aus spezifischen medizinischen Erkrankungen, Medikamenten oder Lebensstilfaktoren.

1. Im Zusammenhang mit Grunderkrankungen:
   • Endokrine Störungen (z. B. Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Cushing-Syndrom, Diabetes mellitus, Hypogonadismus, primäre Ovarialinsuffizienz).
   • Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. Malabsorptionssyndrome wie Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen).
   • Rheumatische Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes).
   • Chronische Nierenerkrankung.
   • Hämatologische Erkrankungen (z. B. multiples Myelom).
   • Genetische Störungen (z. B. Osteogenesis imperfecta).
2. Iatrogen (medikamenteninduziert): Verursacht durch die Behandlung mit bestimmten Medikamenten, einschließlich:
   • Glukokortikoide (Kortikosteroide) - häufigste medikamentöse Ursache.
   • Bestimmte Antiepileptika.
   • Heparin (Langzeitanwendung).
   • Übermäßige Schilddrüsenhormonersatztherapie.
   • Aromatasehemmer (eingesetzt bei Brustkrebs).
   • Protonenpumpenhemmer (Langzeitanwendung).
   • Immunsuppressiva.
3. Weitere Faktoren: Immobilisation, Mangelernährung, übermäßiger Alkoholkonsum.

Risikofaktoren für Osteoporose

Mehrere Faktoren können die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Osteoporose erhöhen. Einige sind nicht modifizierbar, während andere mit dem Lebensstil oder medizinischen Bedingungen zusammenhängen:

1. Nicht modifizierbare Faktoren:
   • Fortgeschrittenes Alter
   • Weibliches Geschlecht
   • Ethnische Zugehörigkeit (höheres Risiko bei weißen und asiatischen Personen)
   • Familiäre Vorbelastung mit Osteoporose oder Fragilitätsfrakturen (insbesondere Hüftfraktur bei einem Elternteil)
   • Geringes Körpergewicht / zierlicher Körperbau
   • Vorherige Fragilitätsfraktur
   • Bestimmte genetische Störungen
2. Hormonelle Faktoren:
   • Östrogenmangel (Menopause, Ovarektomie, vorzeitige Menopause vor dem 45. Lebensjahr)
   • Niedriger Testosteronspiegel (Hypogonadismus bei Männern)
   • Hyperparathyreoidismus
   • Hyperthyreose
   • Cushing-Syndrom
3. Ernährungsmängel:
   • Geringe Kalziumaufnahme
   • Vitamin-D-Mangel
   • Übermäßiger Alkoholkonsum (>2-3 Drinks/Tag)
   • Hoher Koffeinkonsum
   • Hoher Salzkonsum
   • Mangelernährung / Malabsorption
4. Lebensstilfaktoren:
   • Rauchen (aktuell oder in der Vergangenheit)
   • Sitzender Lebensstil / Mangel an gewichtstragender Bewegung
   • Immobilisation
5. Medikamente:
   • Glukokortikoide (z. B. Prednison) - dosis- und dauerabhängig
   • Langzeitanwendung von Heparin
   • Bestimmte Antiepileptika (z. B. Phenytoin, Phenobarbital)
   • Aromatasehemmer
   • Protonenpumpenhemmer (Langzeitanwendung)
   • Übermäßige Schilddrüsenhormone
   • Bestimmte Immunsuppressiva (z. B. Cyclosporin)
   • Chemotherapeutika
6. Begleiterkrankungen: (Wie unter Sekundäre Osteoporose aufgeführt)

Diagnose der Osteoporose

Die Diagnose der Osteoporose umfasst die Beurteilung von Risikofaktoren, eine klinische Untersuchung und die objektive Messung der Knochendichte.

Klinische Untersuchung: Eine gründliche Anamnese (einschließlich Risikofaktoren, früheren Frakturen, Familienanamnese) und eine körperliche Untersuchung sind unerlässlich. Ein Größenverlust oder die Entwicklung einer Kyphose (gebeugte Haltung) können aufschlussreich sein.

Knochendichtemessung (BMD): Der Goldstandard für die Diagnose ist die Messung der BMD mittels Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA oder DEXA). Dieser nicht-invasive Test misst die Knochendichte, typischerweise an Hüfte und Wirbelsäule. Die Ergebnisse werden als T-Werte und Z-Werte angegeben:

• T-Wert (T-Score): Vergleicht die BMD des Patienten mit der durchschnittlichen BMD eines gesunden jungen Erwachsenen desselben Geschlechts. Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO):
  • T-Wert ≥ -1,0: Normale Knochendichte
  • T-Wert zwischen -1,0 und -2,5: Geringe Knochenmasse (Osteopenie)
  • T-Wert ≤ -2,5: Osteoporose
  • T-Wert ≤ -2,5 mit einer oder mehreren Fragilitätsfrakturen: Schwere Osteoporose
• Z-Wert (Z-Score): Vergleicht die BMD des Patienten mit der durchschnittlichen BMD von Personen gleichen Alters und Geschlechts. Ein Z-Wert ≤ -2,0 kann auf sekundäre Ursachen der Osteoporose hinweisen.

Frakturrisiko-Bewertungstool (FRAX): Dieses von der WHO entwickelte Tool verwendet klinische Risikofaktoren (mit oder ohne BMD), um die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit einer schweren osteoporotischen Fraktur (Hüfte, Wirbelsäule, Unterarm, Oberarm) und speziell einer Hüftfraktur abzuschätzen. Es hilft bei Behandlungsentscheidungen, insbesondere bei Personen mit Osteopenie.

Laboruntersuchungen: Bluttests können angeordnet werden, um sekundäre Ursachen der Osteoporose oder Erkrankungen, die diese nachahmen, auszuschließen. Dazu können gehören:

• Serumkalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase
• Vitamin-D-Spiegel (25-Hydroxyvitamin D)
• Nierenfunktionstests (Kreatinin)
• Schilddrüsenfunktionstests (TSH)
• Parathormon (PTH)-Spiegel
• Großes Blutbild (CBC)
• Testosteronspiegel (bei Männern)
• Tests auf Zöliakie oder Malabsorption bei Verdacht
• Serumeiweißelektrophorese (bei Verdacht auf Myelom)

Bildgebung bei Frakturen: Wenn eine Fraktur vermutet wird (z. B. aufgrund von Rückenschmerzen, Größenverlust), werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt:

• Röntgenaufnahmen: Können mittelschweren bis schweren Knochenschwund erkennen und Frakturen bestätigen, insbesondere Wirbelkörperkompressionsfrakturen.
• Computertomographie (CT): Liefert detaillierte Bilder der Knochenstruktur und kann zur Beurteilung komplexer Frakturen nützlich sein.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Nützlich zur Erkennung akuter Wirbelfrakturen, zur Beurteilung einer Rückenmarks- oder Nervenwurzelkompression und zur Unterscheidung osteoporotischer Frakturen von bösartiger Infiltration.

Behandlung der Osteoporose

Die Ziele der Osteoporosebehandlung sind die Vorbeugung von Frakturen, die Stabilisierung oder Erhöhung der Knochenmasse, die Linderung von Symptomen bei Frakturen und Skelettdeformitäten sowie die Maximierung der körperlichen Funktion.

1. Lebensstilanpassungen (Grundlage der Behandlung):

• Ausreichende Kalziumzufuhr: Streben Sie 1000-1200 mg elementares Kalzium pro Tag an (Ernährung bevorzugt, Nahrungsergänzungsmittel bei Bedarf).
• Ausreichende Vitamin-D-Zufuhr: Streben Sie 800-1000 IE Vitamin D pro Tag an (Sonneneinstrahlung, Ernährung, Nahrungsergänzungsmittel). Der Serumspiegel kann überprüft werden, um die Supplementierung zu steuern.
• Regelmäßige Bewegung: Integrieren Sie gewichtstragende Übungen (z. B. Gehen, Joggen, Tanzen) und muskelstärkende Übungen (z. B. Gewichtheben). Gleichgewichtsübungen sind ebenfalls wichtig, um Stürzen vorzubeugen.
• Sturzprävention: Bewerten Sie die Sicherheit zu Hause, überprüfen Sie Medikamente, die Schwindel verursachen, und lassen Sie die Sehkraft kontrollieren.
• Raucherentwöhnung: Rauchen beschleunigt den Knochenabbau.
• Alkoholkonsum einschränken: Übermäßiger Alkohol erhöht das Frakturrisiko.

2. Pharmakologische Therapie: Medikamente werden typischerweise für Personen mit diagnostizierter Osteoporose (T-Wert ≤ -2,5), Personen mit Osteopenie und einer Vorgeschichte von Fragilitätsfrakturen oder Personen mit Osteopenie und hohem Frakturrisiko basierend auf der FRAX-Bewertung empfohlen.

• Bisphosphonate: (z. B. Alendronat, Risedronat, Zoledronsäure, Ibandronat) - Therapie der ersten Wahl für die meisten Patienten. Sie reduzieren die Knochenresorption. Erhältlich in oraler (täglich, wöchentlich, monatlich) und intravenöser (jährlich oder vierteljährlich) Form.
• Denosumab: Ein monoklonaler Antikörper (RANKL-Inhibitor), der die Knochenresorption reduziert. Wird alle 6 Monate als subkutane Injektion verabreicht. Oft als Erstlinientherapie oder für Patienten eingesetzt, die Bisphosphonate nicht vertragen.
• Anabole Wirkstoffe: (Teriparatid, Abaloparatid) - Rekombinante Formen des Parathormons, die die Knochenbildung anregen. Eingesetzt bei Patienten mit schwerer Osteoporose oder solchen, die auf andere Therapien nicht angesprochen haben. Wird als tägliche subkutane Injektion für eine begrenzte Dauer (meist bis zu 2 Jahre) verabreicht.
• Romosozumab: Ein monoklonaler Antikörper (Sclerostin-Inhibitor) mit doppelter Wirkung: erhöht die Knochenbildung und verringert die Knochenresorption. Wird als monatliche subkutane Injektion für 1 Jahr verabreicht, typischerweise gefolgt von einem antiresorptiven Mittel. Reserviert für Hochrisikopatienten.
• Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERMs): (z. B. Raloxifen) - Ahmen die positiven Wirkungen von Östrogen auf den Knochen bei postmenopausalen Frauen nach. Reduziert in erster Linie das Risiko von Wirbelfrakturen.
• Calcitonin: Wird aufgrund der geringeren Wirksamkeit im Vergleich zu anderen Mitteln seltener zur langfristigen Frakturprävention eingesetzt. Kann kurzfristig (oft als Nasenspray) zur Schmerzlinderung nach einer akuten Wirbelkörperkompressionsfraktur eingesetzt werden.
• Hormonersatztherapie (HRT): Östrogen (mit oder ohne Gestagen) kann Knochenschwund verhindern, wird jedoch aufgrund potenzieller Risiken mit Vorsicht eingesetzt; typischerweise bei jüngeren postmenopausalen Frauen mit anhaltenden Wechseljahrsbeschwerden in Betracht gezogen.

3. Behandlung von Frakturen:

• Schmerztherapie: Analgetika, Physiotherapie, manchmal Orthesen.
• Chirurgische Eingriffe: Können bei bestimmten Frakturen erforderlich sein, insbesondere bei Hüftfrakturen (Fixierung oder Ersatz). Bei schmerzhaften Wirbelkörperkompressionsfrakturen können Verfahren wie die Vertebroplastie (Injektion von Knochenzement in den gebrochenen Wirbel) oder die Kyphoplastie (Verwendung eines Ballons zur Wiederherstellung der Höhe vor der Zementinjektion) in Betracht gezogen werden.
• Rehabilitation: Physio- und Ergotherapie sind nach einer Fraktur entscheidend, um die Funktion wiederherzustellen und zukünftige Stürze zu verhindern.

Das Post-Fraktur-Management umfasst immer die Beurteilung und Behandlung der zugrunde liegenden Osteoporose, um nachfolgende Frakturen zu verhindern.

Differentialdiagnose bei geringer Knochendichte und Frakturen

Während Osteoporose die häufigste Ursache für eine geringe Knochendichte und Fragilitätsfrakturen ist, müssen andere Erkrankungen in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn das Erscheinungsbild untypisch ist oder bei jüngeren Personen auftritt.

Erkrankung	Wichtige Unterscheidungsmerkmale
Osteomalazie	Defekte Knochenmineralisierung (weiche Knochen), oft aufgrund eines schweren Vitamin-D-Mangels. Merkmale: Knochenschmerzen, Muskelschwäche, Pseudofrakturen (Looser-Umbauzonen) im Röntgenbild. Labore: Niedriges/normales Kalzium, niedriges Phosphat, hohe alkalische Phosphatase, sehr niedriges Vitamin D. BMD kann niedrig sein.
Multiples Myelom	Malignität von Plasmazellen. Merkmale: Knochenschmerzen (oft schwer), Müdigkeit, Anämie, Nierenprobleme. Bildgebung: Ausgestanzte lytische Läsionen, diffuse Osteopenie, Frakturen. Labore: Monoklonales Protein (M-Gradient) im Serum/Urin, abnormale freie Leichtketten, Hyperkalzämie, erhöhtes Kreatinin.
Metastasierende Knochenerkrankung	Krebsausbreitung in den Knochen von einem anderen Primärtumor (z. B. Brust, Prostata, Lunge, Niere). Merkmale: Knochenschmerzen, Vorgeschichte von Primärkrebs, pathologische Frakturen. Bildgebung: Lytische oder blastische Läsionen je nach Art des Primärtumors.
Primärer Hyperparathyreoidismus	Überaktive Nebenschilddrüse(n), die zu einem Überschuss an PTH führen. Merkmale: Oft asymptomatisch, kann aber Nierensteine, Knochenschmerzen, Müdigkeit, Verstopfung, Depressionen verursachen. Labore: Hohes Serumkalzium, hohes PTH, niedriges/normales Phosphat. Betrifft anfangs mehr den kortikalen als den trabekulären Knochen.
Morbus Paget des Knochens	Gestörter Knochenumbau, der zu vergrößerten, deformierten und brüchigen Knochen führt. Merkmale: Oft lokalisierte Knochenschmerzen, Knochendeformität, Kopfschmerzen (bei Schädelbeteiligung), Hörverlust. Bildgebung: Gemischte lytische und sklerotische Läsionen, Knochenausdehnung. Labore: Deutlich erhöhte alkalische Phosphatase.
Renale Osteodystrophie	Komplexe Knochenerkrankung, die bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) auftritt. Merkmale: Das Spektrum umfasst High-Turnover- (wie Hyperparathyreoidismus) oder Low-Turnover-Zustände (adynamische Knochenerkrankung). Diagnose basierend auf dem klinischen Bild bei CKD-Patienten, PTH-Spiegeln, alkalischer Phosphatase, möglicherweise Knochenbiopsie.

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