Osteoporose

Classificação da Osteoporose

A osteoporose pode ser amplamente classificada em tipos primário e secundário:

A. Osteoporose Primária: Ocorre sem uma causa subjacente conhecida, frequentemente relacionada ao envelhecimento e alterações hormonais.

1. Osteoporose Pós-menopausa (Tipo I): Afeta mulheres após a menopausa devido à deficiência de estrogênio.
2. Osteoporose Senil (Tipo II): Afeta homens e mulheres, tipicamente acima de 70 anos, relacionada aos processos de envelhecimento e alterações no metabolismo do cálcio/vitamina D.
3. Osteoporose Juvenil: Forma rara que ocorre em crianças e adolescentes.
4. Osteoporose Idiopática: Ocorre em adultos jovens sem causa identificável.

B. Osteoporose Secundária: Resulta de condições médicas específicas, medicamentos ou fatores de estilo de vida.

1. Associada a condições médicas subjacentes:
   • Distúrbios endócrinos (ex., hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, síndrome de Cushing, diabetes mellitus, hipogonadismo, insuficiência ovariana primária).
   • Doenças gastrointestinais (ex., síndromes de má absorção como doença celíaca, doença inflamatória intestinal).
   • Doenças reumáticas (ex., artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico).
   • Doença renal crônica.
   • Distúrbios hematológicos (ex., mieloma múltiplo).
   • Distúrbios genéticos (ex., osteogênese imperfeita).
2. Iatrogênica (induzida por medicamentos): Causada pelo tratamento com certos medicamentos, incluindo:
   • Glicocorticoides (corticosteroides) - causa medicamentosa mais comum.
   • Certos medicamentos anticonvulsivantes.
   • Heparina (uso a longo prazo).
   • Excesso de reposição de hormônio tireoidiano.
   • Inhibidores da aromatase (usados para câncer de mama).
   • Inibidores da bomba de prótons (uso a longo prazo).
   • Imunossupressores.
3. Outros fatores: Imobilização, desnutrição, consumo excessivo de álcool.

Fatores de Risco para Osteoporose

Vários fatores podem aumentar a probabilidade de desenvolver osteoporose. Alguns não são modificáveis, enquanto outros se relacionam ao estilo de vida ou condições médicas:

1. Fatores Não Modificáveis:
   • Idade avançada
   • Sexo feminino
   • Etnia (maior risco em indivíduos brancos e asiáticos)
   • Histórico familiar de osteoporose ou fraturas por fragilidade (especialmente fratura de quadril em um dos pais)
   • Baixo peso corporal / estrutura corporal pequena
   • Fratura por fragilidade prévia
   • Certos distúrbios genéticos
2. Fatores Hormonais:
   • Deficiência de estrogênio (menopausa, ooforectomia, menopausa prematura antes dos 45 anos)
   • Baixos níveis de testosterona (hipogonadismo em homens)
   • Hiperparatireoidismo
   • Hipertireoidismo
   • Síndrome de Cushing
3. Deficiências Nutricionais:
   • Baixa ingestão de cálcio
   • Deficiência de vitamina D
   • Consumo excessivo de álcool (>2-3 doses/dia)
   • Alta ingestão de cafeína
   • Alta ingestão de sal
   • Desnutrição / Má absorção
4. Fatores de Estilo de Vida:
   • Tabagismo (atual ou passado)
   • Estilo de vida sedentário / Falta de exercícios de sustentação de peso
   • Imobilização
5. Medicamentos:
   • Glicocorticoides (ex., prednisona) - dependente da dose e duração
   • Uso de heparina a longo prazo
   • Certos medicamentos anticonvulsivantes (ex., fenitoína, fenobarbital)
   • Inhibidores da aromatase
   • Inibidores da bomba de prótons (uso a longo prazo)
   • Excesso de hormônio tireoidiano
   • Certos imunossupressores (ex., ciclosporina)
   • Agentes quimioterápicos
6. Condições Médicas Comórbidas: (Conforme listado em Osteoporose Secundária)

Diagnóstico da Osteoporose

O diagnóstico da osteoporose envolve a avaliação de fatores de risco, avaliação clínica e medição objetiva da densidade óssea.

Avaliação Clínica: Uma história médica completa (incluindo fatores de risco, fraturas prévias, histórico familiar) e exame físico são essenciais. Perda de altura ou desenvolvimento de cifose (postura curvada) podem ser sugestivos.

Teste de Densidade Mineral Óssea (DMO): O padrão-ouro para o diagnóstico é medir a DMO usando a Absorciometria de Raios-X de Dupla Energia (DXA ou DEXA). Este teste não invasivo mede a densidade óssea, tipicamente no quadril e na coluna. Os resultados são relatados como T-scores e Z-scores:

• T-score: Compara a DMO do paciente com a DMO média de um adulto jovem saudável do mesmo sexo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS):
  • T-score ≥ -1,0: Densidade óssea normal
  • T-score entre -1,0 e -2,5: Baixa massa óssea (Osteopenia)
  • T-score ≤ -2,5: Osteoporose
  • T-score ≤ -2,5 com uma ou mais fraturas por fragilidade: Osteoporose Grave
• Z-score: Compara a DMO do paciente com a DMO média de pessoas da mesma idade e sexo. Um Z-score ≤ -2,0 pode sugerir causas secundárias de osteoporose.

Ferramenta de Avaliação de Risco de Fratura (FRAX): Esta ferramenta, desenvolvida pela OMS, usa fatores de risco clínicos (com ou sem DMO) para estimar a probabilidade em 10 anos de uma fratura osteoporótica maior (quadril, coluna, antebraço, úmero) e fratura de quadril especificamente. Ajuda a orientar as decisões de tratamento, especialmente para indivíduos com osteopenia.

Exames Laboratoriais: Exames de sangue podem ser solicitados para descartar causas secundárias de osteoporose ou condições que a imitam. Estes podem incluir:

• Cálcio sérico, fosfato, fosfatase alcalina
• Nível de vitamina D (25-hidroxivitamina D)
• Testes de função renal (creatinina)
• Testes de função tireoidiana (TSH)
• Níveis de hormônio paratireoidiano (PTH)
• Hemograma completo (CBC)
• Níveis de testosterona (em homens)
• Testes para doença celíaca ou má absorção, se houver suspeita
• Eletroforese de proteínas séricas (se houver suspeita de mieloma)

Exames de Imagem para Fraturas: Se houver suspeita de fratura (ex., devido a dor nas costas, perda de altura), estudos de imagem são realizados:

• Radiografias: Podem detectar perda óssea moderada a grave e confirmar fraturas, especialmente fraturas por compressão vertebral.
• Tomografia Computadorizada (TC): Fornece imagens detalhadas da estrutura óssea e pode ser útil para avaliar fraturas complexas.
• Ressonância Magnética (RM): Útil para detectar fraturas vertebrais agudas, avaliar a compressão da medula espinhal ou raiz nervosa e diferenciar fraturas osteoporóticas de infiltração maligna.

Tratamento da Osteoporose

Os objetivos do tratamento da osteoporose são prevenir fraturas, estabilizar ou aumentar a massa óssea, aliviar os sintomas de fraturas e deformidades esqueléticas e maximizar a função física.

1. Modificações no Estilo de Vida (Base do Tratamento):

• Ingestão Adequada de Cálcio: Procure ingerir 1000-1200 mg de cálcio elementar por dia (dieta preferencialmente, suplementos se necessário).
• Ingestão Adequada de Vitamina D: Procure ingerir 800-1000 UI de vitamina D por dia (exposição ao sol, dieta, suplementos). Os níveis séricos podem ser verificados para orientar a suplementação.
• Exercício Regular: Inclua exercícios de sustentação de peso (ex., caminhar, correr, dançar) e exercícios de fortalecimento muscular (ex., levantamento de peso). Exercícios de equilíbrio também são importantes para prevenir quedas.
• Prevenção de Quedas: Avalie a segurança em casa, revise medicamentos que causam tontura, verifique a visão.
• Cessação do Tabagismo: Fumar acelera a perda óssea.
• Limitar o Consumo de Álcool: O excesso de álcool aumenta o risco de fraturas.

2. Terapia Farmacológica: Medicamentos são geralmente recomendados para indivíduos com osteoporose diagnosticada (T-score ≤ -2,5), aqueles com osteopenia e histórico de fratura por fragilidade, ou aqueles com osteopenia e alto risco de fratura com base na avaliação FRAX.

• Bisfosfonatos: (ex., Alendronato, Risedronato, Ácido zoledrônico, Ibandronato) - Terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes. Eles reduzem a reabsorção óssea. Disponíveis em formas orais (diárias, semanais, mensais) e intravenosas (anuais ou trimestrais).
• Denosumabe: Um anticorpo monoclonal (inibidor de RANKL) que reduz a reabsorção óssea. Administrado como injeção subcutânea a cada 6 meses. Frequentemente usado como terapia de primeira linha ou para pacientes intolerantes aos bisfosfonatos.
• Agentes Anabólicos: (Teriparatida, Abaloparatida) - Formas recombinantes do hormônio paratireoidiano que estimulam a formação óssea. Usados para pacientes com osteoporose grave ou aqueles que não responderam a outras terapias. Administrados como injeções subcutâneas diárias por uma duração limitada (geralmente até 2 anos).
• Romosozumabe: Um anticorpo monoclonal (inibidor da esclerostina) com dupla ação: aumenta a formação óssea e diminui a reabsorção óssea. Administrado como injeções subcutâneas mensais por 1 ano, tipicamente seguido por um agente antirreabsortivo. Reservado para pacientes de alto risco.
• Moduladores Seletivos do Receptor de Estrogênio (SERMs): (ex., Raloxifeno) - Imitam os efeitos benéficos do estrogênio no osso em mulheres na pós-menopausa. Reduz principalmente o risco de fraturas vertebrais.
• Calcitonina: Menos comumente usada para prevenção de fraturas a longo prazo devido à menor eficácia em comparação com outros agentes. Pode ser usada a curto prazo (frequentemente como spray nasal) para alívio da dor após uma fratura por compressão vertebral aguda.
• Terapia de Reposição Hormonal (TRH): O estrogênio (com ou sem progestina) pode prevenir a perda óssea, mas é usado com cautela devido a riscos potenciais; tipicamente considerado para mulheres mais jovens na pós-menopausa com sintomas menopáusicos persistentes.

3. Manejo de Fraturas:

• Manejo da Dor: Analgésicos, fisioterapia, às vezes uso de coletes.
• Intervenção Cirúrgica: Pode ser necessária para certas fraturas, especialmente fraturas de quadril (fixação ou substituição). Para fraturas por compressão vertebral dolorosas, procedimentos como vertebroplastia (injeção de cimento ósseo na vértebra fraturada) ou cifoplastia (uso de um balão para restaurar alguma altura antes de injetar o cimento) podem ser considerados.
• Reabilitação: A fisioterapia e a terapia ocupacional são cruciais após uma fratura para restaurar a função e prevenir quedas futuras.

O manejo pós-fratura sempre inclui a avaliação e o tratamento da osteoporose subjacente para prevenir fraturas subsequentes.

Diagnóstico Diferencial de Baixa Densidade Óssea e Fraturas

Embora a osteoporose seja a causa mais comum de baixa densidade óssea e fraturas por fragilidade, outras condições devem ser consideradas, especialmente se a apresentação for atípica ou ocorrer em indivíduos mais jovens.

Condição	Principais Características Diferenciadoras
Osteomalácia	Mineralização óssea defeituosa (ossos moles) frequentemente devido à deficiência grave de vitamina D. Características: Dor óssea, fraqueza muscular, pseudofraturas (zonas de Looser) na radiografia. Laboratórios: Cálcio baixo/normal, fosfato baixo, fosfatase alcalina alta, vitamina D muito baixa. A DMO pode ser baixa.
Mieloma Múltiplo	Malignidade de células plasmáticas. Características: Dor óssea (frequentemente grave), fadiga, anemia, problemas renais. Imagens: Lesões líticas em "saca-bocados", osteopenia difusa, fraturas. Laboratórios: Proteína monoclonal (pico M) no soro/urina, cadeias leves livres anormais, hipercalcemia, creatinina elevada.
Doença Óssea Metastática	Disseminação do câncer para o osso a partir de outro local primário (ex., mama, próstata, pulmão, rim). Características: Dor óssea, histórico de câncer primário, fraturas patológicas. Imagens: Lesões líticas ou blásticas dependendo do tipo de tumor primário.
Hiperparatireoidismo Primário	Glândula(s) paratireoide(s) hiperativa(s) levando ao excesso de PTH. Características: Frequentemente assintomático, mas pode causar pedras nos rins, dor óssea, fadiga, constipação, depressão. Laboratórios: Cálcio sérico alto, PTH alto, fosfato baixo/normal. Afeta o osso cortical mais do que o osso trabecular inicialmente.
Doença de Paget do Osso	Remodelação óssea desordenada levando a ossos aumentados, deformados e frágeis. Características: Frequentemente dor óssea localizada, deformidade óssea, dor de cabeça (se o crânio for afetado), perda de audição. Imagens: Lesões líticas e escleróticas mistas, expansão óssea. Laboratórios: Fosfatase alcalina marcadamente elevada.
Osteodistrofia Renal	Doença óssea complexa que ocorre em pacientes com doença renal crônica (DRC). Características: O espectro inclui estados de alto turnover (como hiperparatireoidismo) ou baixo turnover (doença óssea adinâmica). Diagnóstico baseado no quadro clínico em pacientes com DRC, níveis de PTH, fosfatase alcalina, possivelmente biópsia óssea.

Referências

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