Luxação articular

Luxações Articulares Traumáticas

As luxações traumáticas resultam de forças externas que excedem os limites estruturais normais da articulação [1]. Vários fatores predispõem os indivíduos a essas lesões [1]:

• Gênero e Atividade: Os homens sofrem luxações 4 a 5 vezes mais frequentemente do que as mulheres (exceto luxações da mandíbula), provavelmente devido à maior participação em trabalho físico e esportes de contato.
• Idade: As luxações são mais comuns entre 20 e 60 anos. Forças semelhantes em indivíduos com menos de 20 anos geralmente resultam em separações epifisárias (lesões na placa de crescimento), enquanto em adultos mais velhos, elas causam mais comumente fraturas perto da articulação.
• Anatomia: Articulações com fraquezas inerentes (por exemplo, partes da cápsula não reforçadas por ligamentos ou músculos) são mais suscetíveis. Articulações esféricas como o ombro, que permitem movimentos extensos, são particularmente propensas a luxações.

As luxações articulares são significativamente menos frequentes do que as fraturas em geral (ocorrendo cerca de 1/9 das vezes) [1]. Isso destaca a relativa estabilidade das articulações na coluna vertebral e nos membros inferiores, que são adaptadas para suportar peso. Por outro lado, os membros superiores, adaptados para mobilidade em vez de estabilidade, são responsáveis por mais de 90% das luxações, muitas vezes resultantes de quedas sobre a mão [1].

O mecanismo da luxação traumática normalmente envolve três componentes [1]:

1. Força Externa: Geralmente indireta (por exemplo, cair sobre uma mão estendida causando uma luxação do ombro). A força alavanca o osso além de sua amplitude normal, impactando proeminências ósseas ou esticando ligamentos até que a cápsula se rompa. A extremidade do osso então se desloca através da ruptura capsular. Forças diretas (um golpe ou empurrão) também podem causar luxação, especialmente se direcionadas a um ponto fraco, mas são mais propensas a causar fraturas.
2. Alavancagem: Os ossos agem como alavancas, com pontos de apoio criados em bordas ósseas ou ligamentos tensos, forçando a separação da articulação.
3. Contração Muscular: Após o deslocamento inicial, espasmos musculares reflexos puxam o osso deslocado, muitas vezes travando-o em uma posição anormal característica (luxação típica). Essa força muscular é significativa; reproduzir luxações em cadáveres (sem tônus muscular) é muito mais difícil. Em luxações atípicas, a extensa ruptura capsular permite que trações musculares variáveis coloquem o osso em posições incomuns. Contrações musculares severas isoladas (por exemplo, durante ataques epilépticos) às vezes podem causar luxações.

A ação muscular também pode contribuir para lesões associadas, como fraturas por avulsão, onde um tendão ou ligamento arranca um pedaço de osso (por exemplo, fratura da tuberosidade maior com luxação do ombro) [1].

Complicações: Além de rupturas capsulares e ligamentares, as luxações podem ser complicadas por [1, 2]:

• Danos aos músculos e tendões circundantes.
• Lesão Neurovascular: Compressão ou ruptura de nervos próximos (causando dor, dormência, formigamento - neuropatia traumática; ou fraqueza/paralisia) e vasos sanguíneos (causando inchaço, hematoma ou isquemia com risco potencial de perda do membro).
• Luxação Aberta: A extremidade do osso deslocado penetra na pele, criando uma ferida aberta e aumentando o risco de infecção.
• Fraturas Associadas (Fratura-Luxação): Fraturas das superfícies articulares ou estruturas ósseas próximas podem ocorrer simultaneamente.

Diagnóstico e Sintomas da Luxação Articular

O diagnóstico de uma luxação articular é frequentemente baseado em achados clínicos característicos [1, 2]:

• Dor: Geralmente intensa no momento da lesão, embora a dor contínua possa ser menos intensa do que uma fratura, a menos que se tente o movimento.
• Deformidade: A articulação parece visivelmente deformada, com posicionamento anormal do membro. Os pontos de referência ósseos podem estar em posições incomuns.
• Perda de Função: Incapacidade de mover a articulação normalmente.
• Posição Fixa: O membro é frequentemente mantido rigidamente em uma posição não natural devido ao espasmo muscular e bloqueio mecânico.
• Resistência Elástica: As tentativas de movimento passivo encontram uma resistência elástica ou de mola característica, distinguindo-a da crepitação (rangido) ou mobilidade livre frequentemente encontrada em fraturas.
• Inchaço e Hematomas: Embora ocorra inchaço, hematomas significativos (hemorragia) podem ser menos pronunciados do que em fraturas, a menos que vasos importantes ou fraturas associadas estejam presentes, pois a cápsula intacta (embora rompida) pode conter um pouco o sangramento.
• Alterações no Comprimento ou Eixo do Membro: O membro luxado pode parecer mais curto ou mais longo, ou angulado de forma anormal, dependendo da direção do deslocamento.

As radiografias (raios-X) são essenciais para confirmar o diagnóstico, determinar a direção da luxação e descartar fraturas associadas [1, 2]. Múltiplas incidências são geralmente necessárias.

Manifestações Clínicas e Resultados da Luxação Articular

Após a redução bem-sucedida (realinhamento) de uma luxação não complicada, a cicatrização geralmente ocorre bem, semelhante a outras lesões de tecidos moles [1]. A sinovite menor (inflamação da articulação) e o derrame geralmente se resolvem em 2-3 semanas [1].

No entanto, existem potenciais complicações e consequências a longo prazo [1, 2]:

• Luxação Recorrente (Habitual): Se a cápsula articular e os ligamentos cicatrizarem em um estado esticado ou enfraquecido (muitas vezes devido à imobilização inadequada ou retorno prematuro à atividade extenuante), a articulação pode se tornar instável e propensa a reluxação com força mínima. Danos nos nervos que levam à fraqueza muscular também podem contribuir.
• Luxação Crônica: Se uma luxação não for reduzida, o corpo pode tentar formar uma falsa articulação (neoartrose) ao redor da extremidade óssea deslocada, com tecido fibroso preenchendo a cavidade articular original. Isso pode fornecer alguma função limitada, muitas vezes dolorosa.
• Rigidez/Movimento Restrito: A imobilização prolongada ou danos significativos aos tecidos moles podem levar à rigidez articular (artrofibrose).
• Artrite Pós-Traumática: Danos à cartilagem articular durante a luxação ou instabilidade subsequente podem levar à artrite degenerativa prematura.
• Necrose Avascular (NAV): A interrupção do suprimento de sangue para a extremidade do osso (especialmente em luxações do quadril ou tálus) pode causar a morte do osso.
• Neuropatia Persistente: Os danos nos nervos podem não se recuperar totalmente.

O prognóstico para uma luxação recente e não complicada tratada prontamente é geralmente favorável [1]. No entanto, complicações como fraturas associadas, danos ligamentares significativos, lesão nervosa ou tratamento tardio pioram significativamente a perspectiva em relação ao retorno à função total e à saúde articular a longo prazo [1, 2]. Luxações abertas acarretam o risco adicional de infecção [1].

Tratamento da Luxação Articular Traumática

O tratamento primário para uma luxação traumática aguda é a redução urgente (retornar os ossos ao seu alinhamento normal), seguida de imobilização e subsequente reabilitação [1, 2].

• Redução (Reposicionamento):
  • Momento: Deve ser realizada o mais rápido possível. Atrasos aumentam o espasmo muscular, o inchaço e a dificuldade, comprometendo potencialmente as estruturas neurovasculares. Embora algumas luxações possam ser reduzidas após semanas, as taxas de sucesso diminuem significativamente com o tempo (especialmente para membros inferiores e articulações complexas).
  • Método: Técnicas específicas variam dependendo da articulação envolvida. O princípio geral é reverter o mecanismo da lesão aplicando tração e manobras manipulativas para desengatar as extremidades ósseas e guiá-las de volta ao lugar. Movimentos suaves e constantes são preferidos à força bruta.
  • Anestesia/Analgesia: O alívio adequado da dor e o relaxamento muscular (usando sedação processual, bloqueios regionais ou anestesia geral) são cruciais para uma redução bem-sucedida e menos traumática.
  • Avaliação Pós-Redução: Após a redução, a estabilidade clínica, o estado neurovascular e a confirmação radiográfica (raios-X) são essenciais.

Um retentor especial (órtese) pode ser usado após a redução para imobilizar e apoiar a articulação durante a cicatrização, como este para o joelho.
• Imobilização: Após a redução, a articulação é imobilizada (por exemplo, com uma tipoia, tala, gesso ou órtese) para permitir que a cápsula e os ligamentos rompidos cicatrizem. A duração varia:
  • Luxações simples e estáveis: Freqüentemente 1-3 semanas.
  • Luxações mais complexas ou instáveis: Podem exigir 3-6 semanas ou mais.
• Reabilitação: Essencial para restaurar a função e prevenir complicações. Começa após o período de imobilização (ou antes com órteses de movimento controlado). Inclui:
  • Exercícios progressivos de amplitude de movimento.
  • Exercícios de fortalecimento para os músculos circundantes.
  • Treinamento proprioceptivo (melhorar o sentido de posição da articulação).
  • Modalidades terapêuticas (por exemplo, calor, gelo).
  • Fisioterapia: Modalidades como ultrassom (UHF), diatermia por ondas curtas (SWD), estimulação elétrica (SMT - Correntes Moduladas Sinusoidais) podem ser usadas para controlar a dor, o inchaço e promover a cicatrização.
  • Massagem Terapêutica: Pode ajudar a controlar a dor muscular e a rigidez durante a recuperação.

O retorno à atividade total, especialmente esportes ou trabalho pesado, deve ser gradual e somente após cicatrização e reabilitação suficientes, o que normalmente leva de várias semanas a meses [1]. O retorno prematuro aumenta o risco de nova lesão e luxação habitual [1].

Luxações Crônicas/Irredutíveis: As tentativas de redução fechada ainda podem ser justificadas para luxações de até 1-2 meses de idade, muitas vezes exigindo manipulação vigorosa (mas cuidadosa) sob anestesia para quebrar as aderências [1]. Se a redução fechada falhar, ou se uma neoartrose funcional não se formar, a cirurgia pode ser considerada [1]. As opções incluem redução aberta, osteotomia (corte/realinhamento ósseo) ou artrodese (fusão articular), dependendo da articulação e dos fatores do paciente [1]. A cirurgia para luxações crônicas acarreta riscos maiores [1].

Luxações Complicadas: Fraturas associadas podem exigir fixação cirúrgica (ORIF) [1, 2]. Luxações abertas requerem desbridamento completo e tratamento com antibióticos [1]. Lesões neurovasculares significativas podem necessitar de reparo cirúrgico específico [1, 2].

Luxação Articular Recorrente ou Habitual

As luxações habituais ocorrem quando uma articulação se torna instável e se luxa repetidamente com trauma mínimo ou nenhum [1]. Isso normalmente segue uma luxação traumática inicial onde a cápsula e os ligamentos cicatrizaram insuficientemente, permanecendo esticados ou rompidos [1]. Os fatores contribuintes incluem imobilização inicial inadequada, retorno prematuro à atividade, frouxidão ligamentar inerente ou lesões associadas, como danos nos nervos que causam fraqueza muscular (por exemplo, lesão do nervo axilar após luxação do ombro) [1].

Fatores gerais como infecções graves ou má nutrição também podem enfraquecer os tecidos e predispor à instabilidade [1]. As luxações habituais são mais comuns no ombro, patela, articulação metacarpofalangeana do polegar e, ocasionalmente, na mandíbula [1].

O tratamento muitas vezes requer intervenção cirúrgica para restaurar a estabilidade, reparando ou apertando os ligamentos e a cápsula danificados (por exemplo, reparo de Bankart para o ombro, reconstrução do LPFM para a patela) [1, 2].

Luxação Articular Congênita

As luxações congênitas estão presentes no nascimento, resultantes do desenvolvimento articular anormal durante a gestação, distintas das luxações causadas por trauma no parto [1]. A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é o exemplo mais comum, ocorrendo com muito mais frequência em meninas [1]. Envolve a formação inadequada do acetábulo (cavidade do quadril) e/ou da cabeça femoral [1].

Os sintomas da DDQ muitas vezes se tornam aparentes quando a criança começa a andar [1]:

• Discrepância no comprimento dos membros (a perna afetada parece mais curta).
• Pregas cutâneas assimétricas na coxa ou nádega.
• Abdução limitada do quadril (dificuldade em afastar as pernas).
• Marcha anserina ("andar de pato"), especialmente se bilateral.
• Sinal de Trendelenburg positivo: Ao ficar em pé sobre a perna afetada, a pelve cai no lado oposto devido à insuficiência do músculo glúteo resultante da mecânica anormal do quadril.
• Aumento da lordose lombar (costas seladas) pode se desenvolver como compensação.

O diagnóstico envolve exame clínico (manobras de Ortolani, Barlow em bebês) e exames de imagem (ultrassom na primeira infância, raios-X após ~4-6 meses) [1]. O tratamento precoce (por exemplo, suspensório de Pavlik) visa alcançar a redução não cirúrgica e permitir o desenvolvimento normal da articulação [1]. A redução torna-se mais difícil com a idade à medida que ocorrem alterações secundárias (constrição da cápsula, encurtamento muscular) [1]. Redução fechada ou aberta e gesso (gesso pelvipodálico) podem ser necessários em bebês mais velhos ou crianças pequenas [1]. A DDQ não tratada leva a anormalidades significativas na marcha, dor e artrite precoce [1].

As luxações congênitas raramente podem afetar outras articulações, como o joelho ou o ombro, às vezes associadas a lesões de nascimento em nervos como o plexo braquial [1].

Luxação Articular Paralítica

As luxações paralíticas ocorrem quando a paralisia muscular ao redor de uma articulação leva à perda da estabilidade dinâmica [1]. A cápsula articular se estica com o tempo devido à gravidade e às forças sem oposição dos músculos restantes, permitindo que os ossos se desloquem [1]. Isso é mais comum em articulações com amplas amplitudes de movimento, como o ombro e o quadril, frequentemente visto em condições como poliomielite, acidente vascular cerebral ou lesão da medula espinhal [1].

O tratamento concentra-se no manejo da condição neurológica subjacente, uso de órteses para suporte e, às vezes, procedimentos cirúrgicos como transferências de tendões ou artrodese (fusão articular) para fornecer estabilidade [1].

Luxação Articular Patológica

As luxações patológicas resultam do enfraquecimento ou destruição das estruturas articulares (osso, cartilagem, cápsula, ligamentos) por um processo de doença subjacente, como [1]:

• Infecção: A artrite séptica (infecção bacteriana) ou a tuberculose podem destruir a cartilagem articular e o osso.
• Artrite Inflamatória: A artrite reumatoide grave pode erodir o osso e os ligamentos.
• Tumores: Tumores ósseos perto da articulação podem enfraquecer a estrutura óssea.
• Artropatia Neuropática (Articulação de Charcot): A perda de sensibilidade leva a traumas repetitivos e destruição da articulação.

O desequilíbrio muscular e as contraturas frequentemente contribuem para a direção do deslocamento [1]. Por exemplo, na destruição da articulação do quadril (por exemplo, por infecção ou artrite grave), a tração muscular pode causar a migração superior da cabeça femoral [1]. No joelho, as contraturas dos isquiotibiais podem dominar o quadríceps fraco, levando à subluxação posterior da tíbia [1].

O diagnóstico envolve avaliação clínica combinada com exames de imagem (Raio-X, TC, RM) para avaliar a destruição óssea e o alinhamento da articulação [1]. O tratamento concentra-se principalmente no manejo do processo da doença subjacente [1]. Manobras de redução (redressamento), tração ou órteses podem ser usadas para melhorar o alinhamento, mas a estabilidade é frequentemente comprometida [1]. O tratamento definitivo pode envolver a substituição da articulação (artroplastia) ou fusão (artrodese) assim que a condição subjacente for controlada [1].

Diagnóstico Diferencial de Lesão Articular

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Referências

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 3: General Considerations of Musculoskeletal Trauma & Chapter on specific joint dislocations.
2. Roberts DM, Khasriya R, Malone-Lee J. Joint Dislocations. BMJ Clin Evid. 2011;2011:1109. (General overview).
3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Relevant chapters on specific joint dislocations and fractures.