Doença de Paget

O que é a Doença de Paget Óssea?

A doença de Paget óssea (também conhecida como osteíte deformante) é um distúrbio esquelético crônico caracterizado por remodelação óssea excessiva e desorganizada. Nas áreas afetadas, o processo normal de degradação óssea (reabsorção por osteoclastos) e formação (por osteoblastos) torna-se caótico e acelerado (1, 3).

Inicialmente, muitas vezes há uma fase de aumento da atividade osteoclástica (reabsorção óssea), seguida por um aumento compensatório, mas desorganizado, da atividade osteoblástica (formação óssea). Isso resulta em osso aumentado, estruturalmente anormal, menos compacto, mais vascularizado e mais fraco que o osso normal, tornando-o propenso a deformidades e fraturas (1, 2).

A causa exata da doença de Paget é desconhecida, mas acredita-se que fatores genéticos (mutações no gene SQSTM1 são encontradas em alguns casos familiares) e potenciais gatilhos ambientais (possivelmente infecções virais como paramixovírus) desempenhem um papel (1, 3).

Geralmente afeta indivíduos com mais de 40 a 50 anos e é mais comum em pessoas de ascendência do norte da Europa. Muitas pessoas com doença de Paget são assintomáticas e diagnosticadas incidentalmente (1, 5).

Composição e Remodelação Óssea

Para entender a doença de Paget, é útil conhecer a estrutura óssea normal e o processo de remodelação.

O **osso** é um tecido conjuntivo especializado composto por células e uma matriz extracelular. A matriz tem dois componentes principais:

• Matriz Orgânica (Osteoide): Consiste principalmente em fibras de colágeno tipo I (fornecendo resistência à tração) juntamente com proteínas não colagenosas como osteocalcina e osteonectina.
• Material Inorgânico: Composto principalmente por cristais de fosfato de cálcio na forma de hidroxiapatita, que fornece rigidez e resistência à compressão. Magnésio e outros minerais também estão presentes.

O osso está constantemente passando por um processo chamado remodelação ou "turnover ósseo". Isso envolve a ação coordenada das células ósseas:

• Osteoclastos: Células responsáveis por reabsorver (degradar) osso velho ou danificado.
• Osteoblastos: Células responsáveis pela formação de novo tecido ósseo (osteoide), que então se mineraliza.
• Osteócitos: Osteoblastos maduros embutidos na matriz óssea, que se acredita detectarem o estresse mecânico e regularem a remodelação.

No osso saudável, a reabsorção e a formação estão intimamente acopladas, mantendo a massa e a força óssea. Interrupções neste ciclo levam a doenças ósseas metabólicas. Na doença de Paget, esse acoplamento é perdido, levando a uma remodelação caótica e excessiva (3).

Fases da Doença de Paget

A doença de Paget normalmente progride através de três fases sobrepostas dentro do osso afetado (1, 3):

1. Fase Lítica: Dominada por intensa atividade osteoclástica, levando a rápida reabsorção óssea e formação de lesões líticas (áreas onde o osso foi destruído).
2. Fase Mista: Caracterizada tanto pelo aumento da reabsorção osteoclástica quanto pelo aumento, mas desorganizado, da formação osteoblástica. O osso recém-formado é reticular e estruturalmente instável.
3. Fase Esclerótica (Fase Blástica): A atividade osteoblástica predomina, levando à formação de osso denso, espessado, mas frágil e desorganizado. Esta fase frequentemente resulta em aumento e deformidade óssea.

Sintomas

Muitos indivíduos com doença de Paget (até 70-80%) não apresentam sintomas, e a condição é frequentemente descoberta através de exames de sangue de rotina (fosfatase alcalina elevada) ou radiografias feitas por outros motivos (1, 5).

Quando os sintomas ocorrem, eles dependem da localização e extensão do envolvimento ósseo e podem incluir (1, 3):

• Dor Óssea: O sintoma mais comum, frequentemente descrito como uma dor profunda e contínua no(s) osso(s) afetado(s), que pode piorar à noite. A dor também pode resultar de artrite secundária ou microfraturas.
• Deformidades Ósseas: Aumento ou arqueamento dos ossos, particularmente perceptível no crânio (aumento do tamanho da cabeça), clavícula ou ossos longos dos membros (ex: pernas arqueadas).
• Fraturas: Fraturas patológicas podem ocorrer no osso pagético enfraquecido, mesmo com trauma menor. Fraturas transversales, especialmente no fêmur, são características.
• Dor Articular e Artrite: A estrutura óssea anormal perto das articulações pode levar à osteoartrite secundária, causando dor articular, rigidez e mobilidade reduzida.
• Complicações Neurológicas: O aumento dos ossos do crânio ou da coluna vertebral pode comprimir os nervos, levando a:
  • Dores de cabeça
  • Perda auditiva (devido ao envolvimento do osso temporal/ossículos ou compressão nervosa)
  • Tontura (vertigem)
  • Sintomas de estenose espinhal (dor nas costas, dor/dormência/fraqueza nas pernas) ou radiculopatia (dor na raiz nervosa)
• Aumento da Temperatura: A pele sobre os ossos afetados pode parecer quente devido ao aumento do fluxo sanguíneo no osso pagético altamente vascularizado.
• Insuficiência Cardíaca de Alto Débito: Em casos raros com extenso envolvimento esquelético (afetando >15-30% do esqueleto), o fluxo sanguíneo muito aumentado através dos ossos pode sobrecarregar o coração.

Ossos Frequentemente Afetados

A doença de Paget pode afetar qualquer osso, mas é mais comumente encontrada na (1, 3):

• Pelve
• Fêmur (osso da coxa)
• Coluna vertebral (vértebras)
• Crânio
• Tíbia (osso da canela)
• Clavícula
• Úmero (osso do braço)

Pode ser monostótica (afetando um único osso) ou poliostótica (afetando múltiplos ossos).

Diagnóstico

O diagnóstico é tipicamente baseado em uma combinação de achados clínicos, exames laboratoriais e estudos de imagem (1, 2).

• Exames Laboratoriais:
  • Fosfatase Alcalina Sérica (FA): Geralmente significativamente elevada, refletindo o aumento da atividade osteoblástica. Os níveis se correlacionam com a atividade e extensão da doença. A FA específica do osso também pode ser medida (1, 3).
  • Os níveis séricos de cálcio e fosfato são tipicamente normais.
  • Marcadores de reabsorção óssea (ex: N-telopeptídeo urinário (NTX) ou C-telopeptídeo sérico (CTX)) também podem estar elevados.
• Estudos de Imagem:
  • Radiografias: Frequentemente diagnósticas, revelando características típicas dependendo da fase (1, 3):
    • Lesões líticas (ex: osteoporose circunscrita no crânio, lesão em forma de V ou "folha de grama" em ossos longos)
    • Espessamento cortical
    • Expansão e deformidade óssea (ex: arqueamento)
    • Padrão trabecular espessado
    • Áreas mistas líticas e escleróticas
    • Alterações escleróticas (ex: aparência de "flocos de algodão" no crânio, vértebra em "moldura de quadro")
  • Cintilografia Óssea: Altamente sensível para detectar lesões ativas de Paget, mostrando áreas de aumento da captação do traçador. Útil para determinar a extensão do envolvimento esquelético (identificando todos os ossos afetados) (1, 2).
  
  Radiografia lateral do crânio mostrando as características típicas da doença de Paget: espessamento diploico (alargamento do espaço entre as tábuas cranianas) e áreas escleróticas irregulares que se assemelham a "flocos de algodão", particularmente visíveis no osso frontal.

• Biópsia Óssea: Raramente necessária para o diagnóstico, mas pode ser realizada se houver suspeita de transformação maligna (sarcoma de Paget) ou para diferenciar de outras condições como câncer metastático (1).

Complicações

As potenciais complicações da doença de Paget incluem (1, 3):

• Fraturas patológicas
• Osteoartrite secundária em articulações adjacentes ao osso afetado
• Deformidades ósseas (ex: pernas arqueadas, crânio aumentado)
• Síndromes de compressão nervosa (ex: perda auditiva, estenose espinhal, radiculopatia)
• Dor crônica
• Aumento do risco de pedras nos rins (devido ao aumento do turnover ósseo, embora o cálcio sérico seja geralmente normal)
• Insuficiência cardíaca de alto débito (rara, com doença extensa)
• Sarcoma de Paget: Uma complicação rara, mas grave, onde o osso pagético sofre transformação maligna em osteossarcoma ou outro tipo de sarcoma (ocorre em <1% dos pacientes). Suspeite se houver um aumento repentino da dor, inchaço ou uma nova massa de tecido mole sobre um osso afetado (1).

Tratamento

O tratamento nem sempre é necessário, especialmente em pacientes assintomáticos com envolvimento limitado e níveis normais de FA. Os principais objetivos do tratamento são aliviar a dor, reduzir o turnover ósseo (normalizar a FA, se possível), prevenir complicações como fraturas e deformidades, e gerenciar as complicações existentes (1, 2, 5).

As indicações para tratamento normalmente incluem (1, 2, 5):

• Doença sintomática (dor óssea, complicações neurológicas, artrite relacionada a Paget)
• Altos níveis de marcadores de turnover ósseo (ex: FA marcadamente elevada)
• Envolvimento de ossos com alto risco de complicações (ex: ossos de sustentação de peso como fêmur/tíbia, vértebras, base do crânio)
• Cirurgia ortopédica planejada em um osso pagético (para reduzir o sangramento e melhorar a cicatrização)
• Hipercalcemia devido à imobilização

As opções de tratamento incluem:

• Bisfosfonatos: O pilar do tratamento. Esses medicamentos inibem a atividade dos osteoclastos, reduzindo a reabsorção óssea e subsequentemente a formação óssea, levando a níveis mais baixos de FA e alívio da dor (1, 2).
  • Ácido zoledrônico (intravenoso): Frequentemente considerado de primeira linha devido à alta eficácia e longa duração de ação (uma única infusão pode induzir remissão por anos) (1, 4).
  • Bisfosfonatos orais (ex: Alendronato, Risedronato, Tiludronato): Também eficazes, mas requerem instruções de dosagem específicas (ex: tomar com o estômago vazio) (1, 2).
• Calcitonina: Menos eficaz que os bisfosfonatos e requer injeções subcutâneas. Usada principalmente se os bisfosfonatos forem contraindicados ou não tolerados. Pode proporcionar algum alívio da dor (1, 5).
• Cuidados de Suporte:
  • Manejo da dor: Analgésicos (ex: AINEs, paracetamol).
  • Fisioterapia: Para manter a mobilidade, fortalecer os músculos e melhorar o equilíbrio.
  • Dispositivos de assistência: Bengalas ou andadores, se necessário.
  • A ingestão adequada de cálcio e vitamina D deve ser garantida, especialmente ao usar bisfosfonatos (1, 2).
• Cirurgia: Pode ser necessária para (1):
  • Tratar fraturas
  • Corrigir deformidades graves
  • Substituir articulações gravemente afetadas por artrite secundária (ex: substituição de quadril ou joelho)
  • Descomprimir nervos
  • Tratar o sarcoma de Paget (requer manejo oncológico especializado)

O monitoramento envolve o acompanhamento dos sintomas e dos níveis séricos de FA (1, 2).

Diagnóstico Diferencial

É importante diferenciar a doença de Paget de outras condições que podem causar dor óssea, FA elevada ou achados de imagem semelhantes (1, 3):

Condição	Características Diferenciadoras Principais
Osteoartrite	Dor articular relacionada ao desgaste da cartilagem, achados radiográficos característicos (estreitamento do espaço articular, osteófitos). FA tipicamente normal, a menos que haja uma condição coexistente. Captação na cintilografia óssea localizada nas articulações.
Doença Óssea Metastática	Histórico de câncer primário frequentemente presente. As lesões são tipicamente líticas ou blásticas, mas geralmente não apresentam o espessamento cortical e a expansão óssea vistos na doença de Paget. Biópsia óssea pode ser necessária. O cálcio sérico pode estar elevado.
Hiperparatireoidismo Primário	Níveis elevados de cálcio sérico e PTH. Alterações ósseas ("tumores marrons", reabsorção subperiosteal) diferem da doença de Paget. A FA pode estar elevada, mas as anormalidades de cálcio/PTH são fundamentais.
Osteomielite	Infecção óssea. Apresenta-se com febre, dor localizada, vermelhidão, inchaço. A imagem mostra destruição óssea, reação periosteal, possivelmente sequestro. Marcadores inflamatórios (VHS, PCR) elevados.
Displasia Fibrosa	Anomalia de desenvolvimento onde o osso normal é substituído por tecido fibroso. Frequentemente se apresenta em indivíduos mais jovens. As radiografias mostram aparência de "vidro fosco", afinamento do córtex, possível deformidade. A FA pode estar levemente elevada.
Osteomalácia	Mineralização defeituosa. Frequentemente devido à deficiência grave de vitamina D. Cálcio baixo/normal, fosfato baixo, FA elevada, vitamina D muito baixa. As radiografias mostram zonas de Looser (pseudofraturas). Dor óssea difusa e fraqueza muscular são comuns.

Referências

1. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al. Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline. J Bone Miner Res. 2019;34(4):579-604. doi:10.1002/jbmr.3657
2. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al. Paget's disease of bone: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):4408-4422. doi:10.1210/jc.2014-2910
3. Shaker JL. Paget Disease of Bone. [Updated 2023 Jun 20]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279063/
4. Reid IR, Lyles K, Su G, et al. A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: data to 6.5 years. J Bone Miner Res. 2011;26(9):2261-2270. doi:10.1002/jbmr.438
5. Siris ES, Lyles KW, Singer FR, Meunier PJ. Medical management of Paget's disease of bone: indications for treatment and review of current therapies. J Bone Miner Res. 2006;21 Suppl 2:P91-P98. doi:10.1359/jbmr.06s216
6. The Paget's Association (UK Charity). Information Resources. Available at: https://www.paget.org.uk/