Luxação do ombro

Sintomas Diagnósticos da Luxação da Articulação do Ombro

Sintomas da Luxação Anterior [1, 2]:

• Dor intensa e incapacidade de mover o braço afetado.
• O paciente geralmente apoia o braço lesionado com a mão oposta, mantendo-o ligeiramente abduzido e rodado externamente.
• Deformidade visível: Perda do contorno arredondado normal do ombro (aparência de "ombro quadrado" ou em dragona).
• Proeminência do acrômio lateralmente.
• Um espaço ou depressão palpável sob o acrômio onde a cabeça umeral deveria estar.
• O eixo do úmero aponta em direção à axila ou medialmente em direção ao processo coracoide.
• Tentativas de movimento passivo, especialmente adução e rotação interna, encontram dor significativa e resistência (espasmo/defesa muscular).
• A cabeça umeral deslocada pode ser palpável anteriormente na axila ou abaixo do processo coracoide.

Complicações e Achados Associados [1, 2]:

• Lesão Neurovascular: Danos ou compressão do nervo axilar (inerva o músculo deltoide e a sensibilidade sobre a lateral do ombro) são comuns (até 40%). Menos frequentemente, outras partes do plexo braquial ou a artéria axilar podem ser lesionadas. Um exame neurovascular completo é essencial. A lesão do nervo axilar pode se manifestar como fraqueza do deltoide (dificuldade em abduzir o braço) ou dormência sobre a área do "distintivo do regimento".
• Lesões Ósseas:
  • Lesão de Bankart: Avulsão (ruptura) do labrum glenoide anteroinferior, muitas vezes com um pequeno fragmento do osso glenoide (Bankart ósseo). Isso desestabiliza a articulação e aumenta o risco de recorrência.
  • Lesão de Hill-Sachs: Uma fratura por compressão ou defeito no aspecto posterolateral da cabeça umeral, causada pelo impacto contra a borda glenoide anterior durante a luxação.
  • Fratura da tuberosidade maior: A tuberosidade maior (local de fixação dos músculos do manguito rotador) pode fraturar e se deslocar, especialmente em pacientes mais velhos.
• Rupturas do Manguito Rotador: Podem ocorrer simultaneamente, particularmente em indivíduos mais velhos.
• Hemartrose: O sangramento na articulação causa inchaço e hematomas, que podem descer pelo braço.

Essas lesões associadas, particularmente as lesões de Bankart e os defeitos significativos de Hill-Sachs, contribuem para a alta taxa de luxações recorrentes do ombro (instabilidade do ombro), especialmente em indivíduos jovens e ativos [1, 2]. A atividade precoce ou extenuante após a cicatrização inadequada também aumenta o risco de recorrência [1].

O prognóstico após uma luxação do ombro pela primeira vez é geralmente bom com o tratamento adequado, mas o risco de recorrência e possíveis problemas a longo prazo, como instabilidade ou artrite, aumenta com as lesões associadas e a idade/nível de atividade do paciente [1, 2].

Anatomia da articulação do ombro (vista posterior), mostrando a relação entre o úmero, a escápula (omoplata) e a clavícula [3].

Tratamento da Luxação do Ombro (Articulação Glenoumeral): Redução e Cirurgia

As luxações agudas e não complicadas do ombro devem ser reduzidas (recolocadas) o mais rápido possível, idealmente em poucas horas [1, 2]. O atraso torna a redução mais difícil devido ao aumento do espasmo muscular e inchaço [1]. A redução torna-se muito difícil ou impossível após várias semanas a um mês [1].

Vídeo demonstrando uma técnica para redução da articulação do ombro, muitas vezes realizada sob sedação para procedimentos ou com injeção intra-articular de anestésico local [2].

Existem inúmeras técnicas para redução fechada (sem cirurgia) [1, 2]. A escolha depende da preferência do médico, da condição do paciente e dos recursos disponíveis [1]. A analgesia adequada e a relaxamento muscular são fundamentais para o sucesso [1, 2]. Os métodos comuns incluem [1, 2]:

1. Tração-Contratração (ex. Modificação de Hipócrates/Cooper): O método clássico envolve a aplicação de tração longitudinal constante ao braço enquanto um assistente fornece contratração (por exemplo, com um lençol ao redor do peito). Rotação suave ou alavanca (historicamente, o calcanhar do médico na axila, embora menos comum agora devido a riscos potenciais) podem ser usadas.
2. Técnica de Stimson: O paciente deita-se de bruços com o braço afetado pendurado fora da mesa, com pesos presos ao pulso para fornecer tração suave e sustentada.
3. Método de Rotação Externa (Kocher - modificado): Embora historicamente descrito com manobras vigorosas, as modificações modernas enfatizam a rotação externa suave com o braço aduzido, seguida de abdução/elevação para frente e, em seguida, rotação interna para guiar a cabeça de volta à glenoide. *Cuidado: A manobra original de Kocher apresentava maior risco de fratura/lesão nervosa.*
4. Manipulação Escapular: Com o paciente de bruços ou sentado, um assistente aplica tração enquanto o médico manipula a escápula (girando a ponta inferior medialmente) para ajudar a reposicionar a glenoide em relação à cabeça umeral.
5. Técnica de Milch: Abdução lenta e rotação externa do braço acima da cabeça, muitas vezes com pressão direta sobre a cabeça umeral.
6. Método FARES (Rápido, Confiável e Seguro): Tração longitudinal suave e contínua com movimentos lentos e oscilantes de abdução/adução e rotação externa/interna.
7. Técnica de Janelidze: Semelhante a Stimson, paciente de bruços com o braço pendurado, permitindo que a gravidade e o relaxamento muscular auxiliem na redução, potencialmente com rotação suave aplicada pelo médico.

A redução bem-sucedida é geralmente indicada por um "clique" palpável ou audível e alívio imediato da dor, com a restauração do contorno arredondado do ombro [1]. Radiografias pós-redução são obrigatórias para confirmar a redução concêntrica e descartar fraturas associadas [1, 2]. Uma reavaliação neurovascular completa é realizada [1, 2].

Manejo Pós-Redução: O ombro é tipicamente imobilizado em uma tipoia (muitas vezes em leve rotação interna) por um período (variando de 1 a 4 semanas, dependendo da idade e gravidade da lesão) para permitir a cicatrização dos tecidos moles [1, 2]. Exercícios precoces e suaves de amplitude de movimento são iniciados progressivamente, seguidos por exercícios de fortalecimento (especialmente para o manguito rotador e estabilizadores escapulares) sob a orientação de um fisioterapeuta [1, 2].

Luxações Crônicas/Irredutíveis: Luxações não reduzidas por várias semanas (por exemplo, até 3 meses) tornam-se cada vez mais difíceis de manejar [1]. O tecido fibroso preenche a glenoide e os músculos se contraem [1]. Tentativas de redução fechada ainda podem ser feitas, às vezes após tração prolongada [1]. Se a redução fechada falhar ou se houver problemas associados (como grandes fraturas), a redução cirúrgica aberta pode ser necessária [1]. No entanto, a cirurgia em luxações crônicas acarreta maiores riscos de lesão neurovascular e rigidez [1]. Às vezes, se uma pseudoarticulação estável (neartrose) se forma e fornece função aceitável, a cirurgia pode ser evitada [1].

Luxações Recorrentes (Instabilidade do Ombro): Pacientes que sofrem múltiplas luxações frequentemente apresentam danos anatômicos subjacentes (lesão de Bankart, defeito de Hill-Sachs, frouxidão capsular) [1, 2]. Embora possam aprender a se autorreduzir, a instabilidade recorrente é problemática e aumenta o risco de artrite [1]. A intervenção cirúrgica é frequentemente recomendada, especialmente para indivíduos jovens e ativos [1, 2]. As abordagens cirúrgicas comuns visam restaurar a estabilidade por meio de [1, 4]:

• Reparo de Bankart Artroscópico ou Aberto: Reinserção do labrum rompido e tensionamento da cápsula/ligamentos estirados.
• Plicatura Capsular: Tensionamento cirúrgico da cápsula articular frouxa.
• Procedimento de Remplissage: Preenchimento de um grande defeito de Hill-Sachs com tecido mole (tendão infraespinhal) para evitar o engate.
• Procedimento de Latarjet (Transferência do Coracoide): Um procedimento de bloco ósseo para perda óssea glenoide significativa, transferindo o processo coracoide para a borda glenoide anterior para fornecer um contraforte ósseo.
• Outros Procedimentos: Incluindo transferências de músculos/tendões ou reconstruções fasciais em situações específicas.

Diagnóstico Diferencial da Lesão Aguda do Ombro

Referências

1. Rockwood CA, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB, eds. The Shoulder. 4th ed. Saunders Elsevier; 2009. Chapters on Shoulder Instability and Dislocations.
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 5: Shoulder & Humerus Trauma.
3. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students. 4th ed. Elsevier; 2019. Chapter 7: Upper Limb.
4. Hovelius L, Josefsson PO, Sandström B, et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):945-52. (Example study on outcomes/recurrence).