პეჯეტის დაავადება

რა არის ძვლის პეჯეტის დაავადება?

ძვლის პეჯეტის დაავადება (ასევე ცნობილი როგორც დეფორმირებადი ოსტეიტი) არის ჩონჩხის ქრონიკული დარღვევა, რომელიც ხასიათდება ძვლის გადაჭარბებული და არაორგანიზებული რემოდელირებით. დაზიანებულ უბნებში ძვლის დაშლის (ოსტეოკლასტების მიერ რეზორბცია) და წარმოქმნის (ოსტეობლასტების მიერ) ნორმალური პროცესი ხდება ქაოტური და დაჩქარებული (1, 3).

თავდაპირველად, ხშირად აღინიშნება გაზრდილი ოსტეოკლასტური აქტივობის (ძვლის რეზორბცია) ფაზა, რომელსაც მოსდევს ოსტეობლასტური აქტივობის (ძვლის ფორმირება) კომპენსატორული, მაგრამ არაორგანიზებული ზრდა. ეს იწვევს ძვლის გადიდებას, სტრუქტურულად ანომალიურ, ნაკლებად მკვრივ, უფრო ვასკულარიზებულ და სუსტ მდგომარეობას ნორმალურ ძვალთან შედარებით, რაც მას მიდრეკილს ხდის დეფორმაციებისა და მოტეხილობებისკენ (1, 2).

პეჯეტის დაავადების ზუსტი მიზეზი უცნობია, მაგრამ ითვლება, რომ გენეტიკური ფაქტორები (SQSTM1 გენის მუტაციები გვხვდება ზოგიერთ ოჯახურ შემთხვევაში) და პოტენციური გარემო ტრიგერები (შესაძლოა ვირუსული ინფექციები, როგორიცაა პარამიქსოვირუსები) თამაშობენ როლს (1, 3).

ის ჩვეულებრივ აზიანებს 40-50 წელზე უფროსი ასაკის პირებს და უფრო ხშირია ჩრდილოეთ ევროპული წარმოშობის ადამიანებში. პეჯეტის დაავადების მქონე ბევრი ადამიანი ასიმპტომურია და დიაგნოზი შემთხვევით ისმება (1, 5).

ძვლის შემადგენლობა და რემოდელირება

პეჯეტის დაავადების გასაგებად, სასარგებლოა ვიცოდეთ ძვლის ნორმალური სტრუქტურისა და რემოდელირების პროცესის შესახებ.

ძვალი არის სპეციალიზებული შემაერთებელი ქსოვილი, რომელიც შედგება უჯრედებისა და უჯრედგარე მატრიქსისგან. მატრიქსს აქვს ორი ძირითადი კომპონენტი:

• ორგანული მატრიქსი (ოსტეოიდი): ძირითადად შედგება I ტიპის კოლაგენური ბოჭკოებისგან (უზრუნველყოფს დაჭიმულობის სიმტკიცეს) არაკოლაგენურ ცილებთან ერთად, როგორიცაა ოსტეოკალცინი და ოსტეონექტინი.
• არაორგანული მასალა: ძირითადად შედგება კალციუმის ფოსფატის კრისტალებისგან ჰიდროქსიაპატიტის სახით, რომელიც უზრუნველყოფს სიხისტეს და კომპრესიულ სიმტკიცეს. ასევე წარმოდგენილია მაგნიუმი და სხვა მინერალები.

ძვალი მუდმივად განიცდის პროცესს, რომელსაც ეწოდება რემოდელირება ან „ძვლის ცვლა“. ეს მოიცავს ძვლის უჯრედების კოორდინირებულ მოქმედებას:

• ოსტეოკლასტები: უჯრედები, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან ძველი ან დაზიანებული ძვლის რეზორბციაზე (დაშლაზე).
• ოსტეობლასტები: უჯრედები, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან ახალი ძვლოვანი ქსოვილის (ოსტეოიდის) ფორმირებაზე, რომელიც შემდეგ მინერალიზდება.
• ოსტეოციტები: მომწიფებული ოსტეობლასტები, რომლებიც ჩაშენებულია ძვლის მატრიქსში, ითვლება, რომ აღიქვამენ მექანიკურ სტრესს და არეგულირებენ რემოდელირებას.

ჯანმრთელ ძვალში რეზორბცია და ფორმირება მჭიდროდ არის დაკავშირებული, რაც ინარჩუნებს ძვლის მასას და სიმტკიცეს. ამ ციკლის დარღვევა იწვევს ძვლის მეტაბოლურ დაავადებებს. პეჯეტის დაავადების დროს ეს კავშირი იკარგება, რაც იწვევს ქაოტურ და გადაჭარბებულ რემოდელირებას (3).

პეჯეტის დაავადების ფაზები

პეჯეტის დაავადება ჩვეულებრივ პროგრესირებს სამი გადამფარავი ფაზის გავლით დაზიანებულ ძვალში (1, 3):

1. ლიზური ფაზა: დომინირებს ინტენსიური ოსტეოკლასტური აქტივობა, რაც იწვევს ძვლის სწრაფ რეზორბციას და ლიზური დაზიანებების წარმოქმნას (უბნები, სადაც ძვალი განადგურებულია).
2. შერეული ფაზა: ხასიათდება როგორც გაზრდილი ოსტეოკლასტური რეზორბციით, ასევე გაზრდილი, მაგრამ არაორგანიზებული ოსტეობლასტური ფორმირებით. ახლად წარმოქმნილი ძვალი არის უხეშბოჭკოვანი და სტრუქტურულად არასტაბილური.
3. სკლეროზული ფაზა (ბლასტური ფაზა): ჭარბობს ოსტეობლასტური აქტივობა, რაც იწვევს მკვრივი, გასქელებული, მაგრამ მყიფე და არაორგანიზებული ძვლის წარმოქმნას. ეს ფაზა ხშირად იწვევს ძვლის გადიდებას და დეფორმაციას.

სიმპტომები

პეჯეტის დაავადების მქონე ბევრ ადამიანს (70-80%-მდე) არ აქვს სიმპტომები და მდგომარეობა ხშირად ვლინდება რუტინული სისხლის ანალიზით (მომატებული ტუტე ფოსფატაზა) ან სხვა მიზეზების გამო გადაღებული რენტგენით (1, 5).

როდესაც სიმპტომები ვლინდება, ისინი დამოკიდებულია ძვლის დაზიანების ლოკალიზაციასა და ხარისხზე და შეიძლება მოიცავდეს (1, 3):

• ტკივილი ძვლებში: ყველაზე გავრცელებული სიმპტომი, რომელიც ხშირად აღიწერება როგორც ღრმა, ყრუ ტკივილი დაზიანებულ ძვალში (ძვლებში), რომელიც შეიძლება გაუარესდეს ღამით. ტკივილი ასევე შეიძლება გამოწვეული იყოს მეორადი ართრიტით ან მიკრომოტეხილობებით.
• ძვლის დეფორმაციები: ძვლების გადიდება ან გამრუდება, განსაკუთრებით შესამჩნევია თავის ქალაზე (თავის ზომის გაზრდა), ლავიწზე ან კიდურების გრძელ ძვლებზე (მაგ., ფეხების გამრუდება).
• მოტეხილობები: პათოლოგიური მოტეხილობები შეიძლება მოხდეს დასუსტებულ პეჯეტის ძვალში, მცირე ტრავმის დროსაც კი. დამახასიათებელია განივი მოტეხილობები, განსაკუთრებით ბარძაყის ძვალში.
• სახსრების ტკივილი და ართრიტი: სახსრებთან ახლოს ძვლის ანომალიურმა სტრუქტურამ შეიძლება გამოიწვიოს მეორადი ოსტეოართროზი, რაც იწვევს სახსრების ტკივილს, შებოჭილობას და მობილობის დაქვეითებას.
• ნევროლოგიური გართულებები: თავის ქალას ან ხერხემლის ძვლების გადიდებამ შეიძლება გამოიწვიოს ნერვების კომპრესია, რაც იწვევს:
  • თავის ტკივილს
  • სმენის დაქვეითებას (საფეთქლის ძვლის/სასმენი ძვლების დაზიანების ან ნერვის კომპრესიის გამო)
  • თავბრუსხვევას (ვერტიგო)
  • სპინალური სტენოზის სიმპტომებს (ზურგის ტკივილი, ფეხის ტკივილი/დაბუჟება/სისუსტე) ან რადიკულოპათიას (ნერვის ფესვის ტკივილი)
• ტემპერატურის მატება: დაზიანებულ ძვლებზე კანი შეიძლება იყოს თბილი, უხვად ვასკულარიზებულ პეჯეტის ძვალში სისხლის ნაკადის გაზრდის გამო.
• გულის უკმარისობა მაღალი გულის უკუგდებით: იშვიათ შემთხვევებში ჩონჩხის ვრცელი დაზიანებით (მოიცავს ჩონჩხის >15-30%-ს), ძვლებში სისხლის ნაკადის მნიშვნელოვნად გაზრდამ შეიძლება გამოიწვიოს გულის გადატვირთვა.

ხშირად დაზიანებული ძვლები

პეჯეტის დაავადებამ შეიძლება დააზიანოს ნებისმიერი ძვალი, მაგრამ ყველაზე ხშირად გვხვდება (1, 3):

• მენჯი
• ბარძაყის ძვალი
• ხერხემალი (მალები)
• თავის ქალა
• წვივის ძვალი
• ლავიწი
• მხრის ძვალი

ის შეიძლება იყოს მონოოსტური (აზიანებს ერთ ძვალს) ან პოლიოსტური (აზიანებს მრავალ ძვალს).

დიაგნოსტიკა

დიაგნოზი ჩვეულებრივ ემყარება კლინიკური მონაცემების, ლაბორატორიული ტესტების და ვიზუალიზაციის კვლევების კომბინაციას (1, 2).

• ლაბორატორიული ტესტები:
  • შრატის ტუტე ფოსფატაზა (ტფ): ჩვეულებრივ მნიშვნელოვნად მომატებულია, რაც ასახავს გაზრდილ ოსტეობლასტურ აქტივობას. დონეები კორელირებს დაავადების აქტივობასა და გავრცელებასთან. ასევე შეიძლება გაიზომოს ძვლის სპეციფიკური ტფ (1, 3).
  • შრატში კალციუმის და ფოსფატის დონეები ჩვეულებრივ ნორმაშია.
  • ძვლის რეზორბციის მარკერები (მაგ., შარდის N-ტელოპეპტიდი (NTX) ან შრატის C-ტელოპეპტიდი (CTX)) ასევე შეიძლება იყოს მომატებული.
• ვიზუალიზაციის კვლევები:
  • რენტგენოგრაფია: ხშირად აქვს დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა, ავლენს დამახასიათებელ ნიშნებს ფაზის მიხედვით (1, 3):
    • ლიზური დაზიანებები (მაგ., შემოსაზღვრული ოსტეოპოროზი თავის ქალაში, V-ს ფორმის „ბალახის ღერის“ დაზიანება გრძელ ძვლებში)
    • კორტიკალური შრის გასქელება
    • ძვლის გაფართოება და დეფორმაცია (მაგ., გამრუდება)
    • ტრაბეკულური სურათის გამსხვილება
    • შერეული ლიზური და სკლეროზული უბნები
    • სკლეროზული ცვლილებები (მაგ., „ბამბისებრი“ სახე თავის ქალაში, მალა „სურათის ჩარჩოს“ სახით)
  • ძვლების რადიონუკლიდური სკანირება (სცინტიგრაფია): მაღალმგრძნობიარეა პეჯეტის აქტიური დაზიანებების გამოსავლენად, აჩვენებს ტრასერის გაზრდილი დაგროვების უბნებს. სასარგებლოა ჩონჩხის დაზიანების ხარისხის დასადგენად (ყველა დაზიანებული ძვლის იდენტიფიცირება) (1, 2).
  
  თავის ქალას გვერდითი რენტგენოგრამა, რომელიც აჩვენებს პეჯეტის დაავადების დამახასიათებელ ნიშნებს: დიპლოეს გასქელება (თავის ქალას ფირფიტებს შორის სივრცის გაფართოება) და კეროვანი სკლეროზული უბნები, რომლებიც წააგავს „ბამბის ფანტელებს“, განსაკუთრებით შესამჩნევია შუბლის ძვალში.

• ძვლის ბიოფსია: იშვიათად არის საჭირო დიაგნოზისთვის, მაგრამ შეიძლება ჩატარდეს ავთვისებიან ტრანსფორმაციაზე (პეჯეტის სარკომა) ეჭვის შემთხვევაში ან სხვა მდგომარეობებისგან, როგორიცაა მეტასტაზური კიბო, დიფერენცირებისთვის (1).

გართულებები

პეჯეტის დაავადების პოტენციური გართულებები მოიცავს (1, 3):

• პათოლოგიური მოტეხილობები
• მეორადი ოსტეოართროზი დაზიანებული ძვლის მიმდებარე სახსრებში
• ძვლის დეფორმაციები (მაგ., ფეხების გამრუდება, ქალას გადიდება)
• ნერვის კომპრესიის სინდრომები (მაგ., სმენის დაქვეითება, სპინალური სტენოზი, რადიკულოპათია)
• ქრონიკული ტკივილი
• თირკმლის კენჭების წარმოქმნის გაზრდილი რისკი (ძვლის გაზრდილი ცვლის გამო, თუმცა შრატში კალციუმი ჩვეულებრივ ნორმაშია)
• გულის უკმარისობა მაღალი გულის უკუგდებით (იშვიათად, ვრცელი დაავადების დროს)
• პეჯეტის სარკომა: იშვიათი, მაგრამ სერიოზული გართულება, როდესაც პეჯეტის ძვალი განიცდის ავთვისებიან ტრანსფორმაციას ოსტეოსარკომად ან სხვა ტიპის სარკომად (გვხვდება პაციენტთა <1%-ში). ეჭვი უნდა მივიტანოთ ტკივილის უეცარი გაძლიერების, შეშუპების ან დაზიანებულ ძვალზე რბილი ქსოვილების ახალი მასის გაჩენის შემთხვევაში (1).

მკურნალობა

მკურნალობა ყოველთვის არ არის საჭირო, განსაკუთრებით ასიმპტომურ პაციენტებში შეზღუდული დაზიანებით და ტფ-ის ნორმალური დონით. მკურნალობის ძირითადი მიზნებია ტკივილის შემსუბუქება, ძვლის ცვლის შემცირება (ტფ-ის ნორმალიზება, თუ ეს შესაძლებელია), გართულებების პრევენცია, როგორიცაა მოტეხილობები და დეფორმაციები, და არსებული გართულებების მართვა (1, 2, 5).

მკურნალობის ჩვენებები ჩვეულებრივ მოიცავს (1, 2, 5):

• სიმპტომური დაავადება (ტკივილი ძვლებში, ნევროლოგიური გართულებები, პეჯეტთან დაკავშირებული ართრიტი)
• ძვლის ცვლის მარკერების მაღალი დონე (მაგ., მნიშვნელოვნად მომატებული ტფ)
• გართულებების მაღალი რისკის მქონე ძვლების დაზიანება (მაგ., წონის მატარებელი ძვლები, როგორიცაა ბარძაყი/წვივი, მალები, ქალას ფუძე)
• დაგეგმილი ორთოპედიული ოპერაცია პეჯეტის ძვალზე (სისხლდენის შესამცირებლად და შეხორცების გასაუმჯობესებლად)
• ჰიპერკალციემია იმობილიზაციის გამო

მკურნალობის ვარიანტები მოიცავს:

• ბისფოსფონატები: მკურნალობის საფუძველი. ეს პრეპარატები აფერხებენ ოსტეოკლასტების აქტივობას, ამცირებენ ძვლის რეზორბციას და შემდგომში ძვლის ფორმირებას, რაც იწვევს ტფ-ის დონის შემცირებას და ტკივილის შემსუბუქებას (1, 2).
  • ზოლედრონის მჟავა (ინტრავენური): ხშირად განიხილება პირველი რიგის პრეპარატად მაღალი ეფექტურობისა და მოქმედების ხანგრძლივობის გამო (ერთმა ინფუზიამ შეიძლება გამოიწვიოს რემისია წლების განმავლობაში) (1, 4).
  • პერორალური ბისფოსფონატები (მაგ., ალენდრონატი, რიზედრონატი, ტილუდრონატი): ასევე ეფექტურია, მაგრამ მოითხოვს დოზირების სპეციფიკურ ინსტრუქციებს (მაგ., უზმოზე მიღება) (1, 2).
• კალციტონინი: ნაკლებად ეფექტურია ვიდრე ბისფოსფონატები და მოითხოვს კანქვეშა ინექციებს. ძირითადად გამოიყენება, თუ ბისფოსფონატები უკუნაჩვენებია ან ცუდად გადაიტანება. შეუძლია უზრუნველყოს ტკივილის გარკვეული შემსუბუქება (1, 5).
• მხარდამჭერი თერაპია:
  • ტკივილის მართვა: ანალგეტიკები (მაგ., აასს, პარაცეტამოლი).
  • ფიზიოთერაპია: მობილობის შესანარჩუნებლად, კუნთების გასაძლიერებლად და წონასწორობის გასაუმჯობესებლად.
  • დამხმარე მოწყობილობები: ხელჯოხები ან ჭოჭინები საჭიროების შემთხვევაში.
  • უზრუნველყოფილი უნდა იყოს კალციუმის და D ვიტამინის ადექვატური მიღება, განსაკუთრებით ბისფოსფონატების გამოყენებისას (1, 2).
• ქირურგია: შეიძლება საჭირო გახდეს (1):
  • მოტეხილობების სამკურნალოდ
  • მძიმე დეფორმაციების კორექციისთვის
  • მეორადი ართრიტით ძლიერ დაზიანებული სახსრების შესაცვლელად (მაგ., მენჯ-ბარძაყის ან მუხლის სახსრის ენდოპროთეზირება)
  • ნერვების დეკომპრესიისთვის
  • პეჯეტის სარკომის სამკურნალოდ (მოითხოვს სპეციალიზებულ ონკოლოგიურ მართვას)

მონიტორინგი მოიცავს სიმპტომების და შრატში ტფ-ის დონის კონტროლს (1, 2).

დიფერენციალური დიაგნოსტიკა

მნიშვნელოვანია პეჯეტის დაავადების დიფერენცირება სხვა მდგომარეობებისგან, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიოს ტკივილი ძვლებში, ტფ-ის მომატება ან მსგავსი ვიზუალიზაციის შედეგები (1, 3):

დაავადება	ძირითადი განმასხვავებელი ნიშნები
ოსტეოართროზი	სახსრების ტკივილი დაკავშირებული ხრტილის ცვეთასთან, დამახასიათებელი რენტგენოლოგიური ნიშნები (სახსრის ნაპრალის შევიწროება, ოსტეოფიტები). ტფ ჩვეულებრივ ნორმაშია, თუ არ არის თანმხლები დაავადება. ძვლების სცინტიგრაფიის დროს დაგროვება ლოკალიზებულია სახსრებში.
ძვლის მეტასტაზური დაავადება	ხშირად არის პირველადი კიბოს ანამნეზი. დაზიანებები ჩვეულებრივ ლიზური ან ბლასტურია, მაგრამ, როგორც წესი, არ აღინიშნება კორტიკალური შრის გასქელება და ძვლის გაფართოება, რაც დამახასიათებელია პეჯეტის დაავადებისთვის. შეიძლება საჭირო გახდეს ძვლის ბიოფსია. შრატში კალციუმი შეიძლება იყოს მომატებული.
პირველადი ჰიპერპარათირეოზი	შრატში კალციუმის და პთჰ-ის მომატებული დონეები. ძვლის ცვლილებები („მურა სიმსივნეები“, სუბპერიოსტალური რეზორბცია) განსხვავდება პეჯეტის დაავადებისგან. ტფ შეიძლება იყოს მომატებული, მაგრამ კალციუმის/პთჰ-ის ანომალიები საკვანძოა.
ოსტეომიელიტი	ძვლის ინფექცია. ვლინდება ცხელებით, ლოკალიზებული ტკივილით, სიწითლით, შეშუპებით. ვიზუალიზაცია აჩვენებს ძვლის დესტრუქციას, პერიოსტალურ რეაქციას, შესაძლოა სეკვესტრს. ანთების მარკერები (ედს, C-რეაქტიული ცილა) მომატებულია.
ფიბროზული დისპლაზია	განვითარების ანომალია, როდესაც ნორმალური ძვალი იცვლება ფიბროზული ქსოვილით. ხშირად ვლინდება ახალგაზრდებში. რენტგენოგრამები აჩვენებს „დაბურული მინის“ სურათს, კორტიკალური შრის გათხელებას, შესაძლო დეფორმაციას. ტფ შეიძლება იყოს ოდნავ მომატებული.
ოსტეომალაცია	დეფექტური მინერალიზაცია. ხშირად D ვიტამინის მძიმე დეფიციტის გამო. დაბალი/ნორმალური კალციუმი, დაბალი ფოსფატი, მომატებული ტფ, ძალიან დაბალი D ვიტამინი. რენტგენოგრამები აჩვენებს ლოზერის ზონებს (ფსევდომოტეხილობებს). ხშირია დიფუზური ტკივილი ძვლებში და კუნთების სისუსტე.

ლიტერატურა

1. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al. Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline. J Bone Miner Res. 2019;34(4):579-604. doi:10.1002/jbmr.3657
2. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al. Paget's disease of bone: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):4408-4422. doi:10.1210/jc.2014-2910
3. Shaker JL. Paget Disease of Bone. [Updated 2023 Jun 20]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279063/
4. Reid IR, Lyles K, Su G, et al. A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: data to 6.5 years. J Bone Miner Res. 2011;26(9):2261-2270. doi:10.1002/jbmr.438
5. Siris ES, Lyles KW, Singer FR, Meunier PJ. Medical management of Paget's disease of bone: indications for treatment and review of current therapies. J Bone Miner Res. 2006;21 Suppl 2:P91-P98. doi:10.1359/jbmr.06s216
6. The Paget's Association (UK Charity). Information Resources. Available at: https://www.paget.org.uk/