ჰალუქს ვალგუსი (ტერფის პირველი თითის დეფორმაცია)

შეფასება და დიაგნოსტიკა

დიაგნოზი ჩვეულებრივ ისმება კლინიკური გამოკვლევის საფუძველზე და დასტურდება ვიზუალიზაციით (1, 5):

• კლინიკური გამოკვლევა:
  • დათვალიერება: დიდი თითის გადახრის ხარისხის, გამონაზარდის, კანის მდგომარეობის და თანმხლები დეფორმაციების (მცირე თითების) არსებობის შეფასება.
  • პალპაცია: მტკივნეული უბნების იდენტიფიცირება (გამონაზარდზე, სახსრის შიგნით, მეტატარსალური ძვლების თავების ქვეშ), სახსრის მოქნილობის/სიხისტის შეფასება (პირველი MTP სახსრის მოძრაობის მოცულობა) და კრეპიტაციის შემოწმება.
  • სიარულის ანალიზი: დაკვირვება იმაზე, თუ როგორ მოქმედებს დეფორმაცია სიარულზე.
  • ფეხსაცმლის შეფასება: ფეხსაცმლის მორგების და ცვეთის შაბლონების შეფასება.
• რენტგენოგრაფია: ტერფის წინა-უკანა (AP), გვერდითი და ზოგჯერ ირიბი პროექციები დატვირთვით აუცილებელია (1, 5). ისინი საშუალებას იძლევა გაიზომოს ძირითადი კუთხეები დეფორმაციის სიმძიმის შესაფასებლად და მკურნალობის დასაგეგმად:
  • Hallux Valgus კუთხე (HVA): კუთხე პირველი მეტატარსალური ძვლისა და დიდი თითის პროქსიმალური ფალანგის გრძივ ღერძებს შორის. ნორმა <15°.
  • ინტერმეტატარსალური კუთხე (IMA): კუთხე პირველი და მეორე მეტატარსალური ძვლების გრძივ ღერძებს შორის. ნორმა <9°. მიუთითებს დაშორების ხარისხზე (metatarsus primus varus).
  • დისტალური მეტატარსალური სასახსრე კუთხე (DMAA) ან PASA: პირველი მეტატარსალური ძვლის თავის სასახსრე ზედაპირის კუთხე მის გრძივ ღერძთან მიმართებაში. მიუთითებს სახსრის ორიენტაციაზე.
  • სახსრის კონგრუენტულობის, ართრიტის, სესამოიდური ძვლების პოზიციის და მცირე თითების დეფორმაციების შეფასება.

რენტგენი დატვირთვით გადამწყვეტია ჰალუქს ვალგუსის დეფორმაციის შესაფასებლად და კუთხეების გასაზომად, როგორიცაა HVA და IMA (1, 5).

სიმძიმის შეფასება (გავრცელებული): ძირითადად ეფუძნება HVA და IMA კუთხეებს (განმარტებები შეიძლება ოდნავ განსხვავდებოდეს) (5):

• მსუბუქი: HVA 15-20°, IMA 9-11°
• ზომიერი: HVA 21-39°, IMA 12-17°
• მძიმე: HVA ≥40°, IMA ≥18°

მსუბუქი ჰალუქს ვალგუსი

ზომიერი ჰალუქს ვალგუსი

მძიმე ჰალუქს ვალგუსი

კონსერვატიული მკურნალობა

არაქირურგიული მკურნალობა მიზნად ისახავს სიმპტომების შემსუბუქებას და პოტენციურად პროგრესირების შენელებას, მაგრამ არ ასწორებს ძვლის ძირითად დეფორმაციას (1, 6). ის ხშირად არის პირველი რიგის მიდგომა, განსაკუთრებით მსუბუქი/ზომიერი სიმპტომების დროს.

• ფეხსაცმლის მოდიფიკაცია: ფართო, ღრმა ცხვირის მქონე, რბილი ზედა მასალის და დაბალქუსლიანი ფეხსაცმლის ტარება გამონაზარდზე და წინა ტერფზე წნევის შესამცირებლად. ვიწრო, წვეტიანი ან მაღალქუსლიანი ფეხსაცმლის თავიდან აცილება (1, 6).
• ბალიშები და დამცავები: გელის ან მოლესკინის ბალიშების გამოყენება გამონაზარდზე ფეხსაცმლისგან ხახუნისა და წნევის შესამცირებლად.
• ორთეზები: ინდივიდუალური ან სტანდარტული სუპინატორები ან ღაბაშები დაგეხმარებათ ტერფის ანომალიური ბიომექანიკის (მაგალითად, პრონაციის) კონტროლში და ტერფის ფუნქციის გაუმჯობესებაში, რაც პოტენციურად ამცირებს დატვირთვას MTP სახსარზე (1, 6).
• თითების გამყოფები/არტაშნები: მოწყობილობები, რომლებიც იცმევა დიდ და მეორე თითებს შორის, ან ღამის არტაშნები, რომლებიც მიზნად ისახავს თითის გასწორებას. გრძელვადიანი კორექციის მტკიცებულებები შეზღუდულია, მაგრამ ზოგიერთისთვის მათ შეუძლიათ სიმპტომების დროებითი შემსუბუქება (1).
• აქტივობის მოდიფიკაცია: იმ აქტივობების თავიდან აცილება, რომლებიც აძლიერებს ტკივილს.
• ყინულის გამოყენება: შეუძლია შეამციროს ანთება და ტკივილი აქტივობის შემდეგ.
• მედიკამენტები: პერორალური არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (მაგ., იბუპროფენი) ან ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები ტკივილისა და ანთებისთვის (1). კორტიკოსტეროიდების ინექციებმა ბურსაში ან ზოგჯერ სახსარში შეიძლება უზრუნველყოს დროებითი შემსუბუქება მწვავე ანთების დროს, მაგრამ გამოიყენება სიფრთხილით (1).
• ფიზიოთერაპია: გაჭიმვის ვარჯიშები (მაგ., დაჭიმული წვივის კუნთებისთვის) და ტერფის შიდა კუნთების გასაძლიერებელი ვარჯიშები შეიძლება სასარგებლო იყოს ტერფის საერთო მოვლის ფარგლებში, თუმცა მათ აქვთ შეზღუდული პირდაპირი გავლენა თავად დეფორმაციაზე.

ქირურგიული მკურნალობა

ქირურგიული ჩარევა განიხილება, როდესაც კონსერვატიული ზომები ვერ უზრუნველყოფს ტკივილის ადეკვატურ შემსუბუქებას და დეფორმაცია მნიშვნელოვნად მოქმედებს ცხოვრების ხარისხზე ან ფუნქციაზე (1, 7). მიზნებია ტკივილის შემსუბუქება, დეფორმაციის გასწორება და ტერფის ნორმალური ბიომექანიკის აღდგენა.

• ჩვენებები: მუდმივი ტკივილი, სირთულეები ფეხსაცმლის პოვნაში, პროგრესირებადი დეფორმაცია, მცირე თითების თანმხლები პრობლემები, ფუნქციური შეზღუდვები (1). ოპერაცია ზოგადად არ არის რეკომენდებული მხოლოდ კოსმეტიკური მიზეზების გამო.
• პროცედურის არჩევა: აღწერილია 100-ზე მეტი სხვადასხვა ქირურგიული პროცედურა. არჩევანი დამოკიდებულია დეფორმაციის სიმძიმეზე (კუთხეები რენტგენზე), სახსრის კონგრუენტულობაზე, ართრიტის არსებობაზე, პაციენტის ასაკზე, აქტივობის დონეზე და ქირურგის უპირატესობაზე (1, 7). საერთო პრინციპები მოიცავს:
  • ძვლოვანი გამონაზარდის მოცილება (ბუნიონექტომია).
  • პირველი მეტატარსალური ძვლის გასწორება სხვა მეტატარსალურ ძვლებთან მიმართებაში (ოსტეოტომია). გავრცელებული ტიპები მოიცავს დისტალურ ოსტეოტომიებს (მაგ., Chevron, Mitchell) მსუბუქი/ზომიერი დეფორმაციების დროს და პროქსიმალურ ოსტეოტომიებს (მაგ., Scarf, ფუძის სოლისებრი, ლაპიდუსის ართროდეზი) ზომიერი/მძიმე დეფორმაციების დროს დიდი IMA-თი (7).
  • დიდი თითის გასწორება მეტატარსალურ ძვალთან მიმართებაში (შეიძლება მოიცავდეს ფალანგის ოსტეოტომიას - Akin).
  • დაჭიმული რბილი ქსოვილების გათავისუფლება (ლატერალური რელიზი) და მოდუნებულის დაჭიმვა (მედიალური კაფსულორაფია).
  • ართროდეზი (სახსრის შერწყმა): პირველი MTP სახსრის ან პირველი ტარსომეტატარსალური სახსრის (ლაპიდუსი) შერწყმა შეიძლება ნაჩვენები იყოს მძიმე დეფორმაციის, ართრიტის ან არასტაბილურობის დროს (7).
• ფიქსაცია: ოსტეოტომიები და ართროდეზები ჩვეულებრივ ფიქსირდება შიგნიდან ხრახნებით, ფირფიტებით ან ჩხირებით.
• მინიმალურად ინვაზიური ქირურგია (MIS): მცირე განაკვეთების გამოყენების ტექნიკა სულ უფრო გავრცელებული ხდება გარკვეული დეფორმაციების დროს, რაც პოტენციურად გვთავაზობს უფრო სწრაფ აღდგენას, მაგრამ მოითხოვს სპეციფიკურ ტრენინგს და ინსტრუმენტებს (1).
• პოსტოპერაციული მოვლა: განსხვავდება პროცედურის მიხედვით, მაგრამ ჩვეულებრივ მოიცავს დოზირებული დატვირთვის პერიოდს (ხშირად სპეციალურ ფეხსაცმელში ან ბარუკის ჩექმაში), ფეხის აწევას, ყინულს, ტკივილის მართვას და საბოლოოდ ფიზიოთერაპიას. სრულ აღდგენას შეიძლება რამდენიმე თვე დასჭირდეს (1, 7). არსებობს პოტენციური გართულებები, მათ შორის რეციდივი, სიხისტე, ინფექცია, ნერვის დაზიანება და ოსტეოტომიების შეუხორცებლობა/არასწორი შეხორცება.

სწორი ქირურგიული პროცედურის არჩევა და ზედმიწევნითი შესრულება გადამწყვეტია წარმატებული შედეგებისთვის.

დიფერენციალური დიაგნოზი

პირველი MTP სახსრის გარშემო ტკივილი ასევე შეიძლება გამოწვეული იყოს (1, 8):

წყაროები

1. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int. 2007;28(7):759-777. doi:10.3113/FAI.2007.0759
2. Dayton P (Ed). Evidence-Based Bunion Surgery: A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques. Springer; 2018. (ყოვლისმომცველი მიმოხილვა)
3. Ferrari J, Higgins JP, Prior TD. Interventions for treating hallux valgus (bunions) and simple bunions. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000964. doi:10.1002/14651858.CD000964.pub2 (უფრო ძველი მიმოხილვა, კონტექსტი)
4. Cho NH, Kim S, Kwon DJ, Kim HA. The prevalence of hallux valgus and its association with foot pain and function in a rural Korean community. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(4):494-498. doi:10.1302/0301-620X.91B4.21920
5. Smith RW, Reynolds JC, Stewart MJ. Hallux valgus assessment: report of research committee of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle. 1984;5(2):92-103. doi:10.1177/107110078400500209 (კლასიკური წყარო კუთხეებისთვის)
6. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(19):2474-2480. doi:10.1001/jama.285.19.2474
7. Robinson AH, Limbers JP. Modern concepts in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(8):1038-1045. doi:10.1302/0301-620X.87B8.16467
8. Shurnas PS. Hallux rigidus: etiology, biomechanics, and nonoperative treatment. Foot Ankle Clin. 2009;14(1):1-8. doi:10.1016/j.fcl.2008.11.001 (დიფერენციალური დიაგნოზის კონტექსტი)