რევმატოიდული ართრიტი

რევმატოიდული ართრიტის სიმპტომები

RA-ს გამოვლინება შეიძლება განსხვავდებოდეს, მაგრამ საერთო სიმპტომები მოიცავს (1, 2, 4):

• სახსრების ტკივილი, შეშუპება და მგრძნობელობა: აზიანებს მრავალ სახსარს, ხშირად სიმეტრიულად.
• დილის შებოჭილობა: გახანგრძლივებული შებოჭილობა (ჩვეულებრივ გრძელდება 30-60 წუთზე მეტხანს) გაღვიძებისას ან უმოქმედობის პერიოდის შემდეგ, რომელიც თანდათან უმჯობესდება მოძრაობით.
• მოძრაობის დიაპაზონის შემცირება: დაზიანებული სახსრების სრულად ამოძრავების სირთულე.
• დაღლილობა და სისუსტე: ზოგადი სისუსტის, დაღლილობის ან ენერგიის ნაკლებობის შეგრძნება.
• დაბალი ტემპერატურა: ზოგჯერ აღინიშნება, რაც ასახავს სისტემურ ანთებას.
• წონის კლება: შეიძლება მოხდეს წონის უნებლიე კლება.
• რევმატოიდული კვანძები: მკვრივი კვანძები კანქვეშ, ხშირად გვხვდება წნევის წერტილებზე, როგორიცაა იდაყვები ან თითები (გვხვდება პაციენტების დაახლოებით 20-30%-ში, ჩვეულებრივ მათში, ვისაც დადებითი აქვს რევმატოიდული ფაქტორი).
• სისტემური გამოვლინებები: ანთებამ შეიძლება იმოქმედოს სხვა ორგანოებზე, რაც იწვევს ისეთ სიმპტომებს, როგორიცაა მშრალი თვალები/პირი (შოგრენის სინდრომი), ფილტვების ანთება (პლევრიტი, ინტერსტიციული ფილტვის დაავადება), გულის გარშემო ანთება (პერიკარდიტი) ან სისხლძარღვების ანთება (ვასკულიტი).

რევმატოიდული ართრიტის დიაგნოსტიკა

RA-ს დიაგნოსტიკა მოიცავს კლინიკური შეფასების, ლაბორატორიული ტესტების და ვიზუალიზაციის კვლევების კომბინაციას. არ არსებობს ერთი საბოლოო ტესტი (1, 5).

• სამედიცინო ისტორია და ფიზიკური გამოკვლევა: სახსრების დაზიანების მოდელის (რაოდენობა, სიმეტრია, კონკრეტული სახსრები), სიმპტომების ხანგრძლივობის (განსაკუთრებით დილის შებოჭილობის), სისტემური სიმპტომების არსებობის და ოჯახური ისტორიის შეფასება. გამოკვლევა ფოკუსირებულია შეშუპებული, მტკივნეული სახსრების, მოძრაობის შემცირებული დიაპაზონის და პოტენციური დეფორმაციების ან კვანძების იდენტიფიცირებაზე.
• ლაბორატორიული ტესტები:
  • რევმატოიდული ფაქტორი (RF): ანტისხეული, რომელიც გვხვდება RA პაციენტების დაახლოებით 70-80%-ის სისხლში. თუმცა, ის შეიძლება იყოს სხვა პირობებშიც და არ იყოს ზოგიერთ RA პაციენტში (სერონეგატიური RA) (1, 5).
  • ანტი-ციკლური ციტრულინირებული პეპტიდის (ანტი-CCP) ანტისხეულები: უფრო სპეციფიკურია RA-სთვის, ვიდრე RF და ხშირად ვლინდება დაავადების ადრეულ ეტაპზე. დადებითი ანტი-CCP ასოცირდება ეროზიული დაავადების უფრო მაღალ ალბათობასთან (1, 5).
  • ანთებითი მარკერები: ედს (ერითროციტების დალექვის სიჩქარე) და CRP (C-რეაქტიული ცილა) დონეები ჩვეულებრივ მომატებულია, რაც მიუთითებს სისტემურ ანთებაზე, მაგრამ არ არის სპეციფიკური RA-სთვის (1, 5).
  • სისხლის საერთო ანალიზი (CBC): შეიძლება აჩვენოს ნორმოციტური ანემია (ქრონიკული დაავადების ანემია) ან თრომბოციტოზი (მომატებული თრომბოციტები), რომელიც დაკავშირებულია ანთებასთან.
• ვიზუალიზაციის კვლევები:
  • რენტგენი: შეიძლება იყოს ნორმალური ადრეულ ეტაპზე. მოგვიანებით, შეიძლება აჩვენოს დამახასიათებელი მიგნებები, როგორიცაა რბილი ქსოვილების შეშუპება, პერიარტიკულური ოსტეოპენია (ძვლის გათხელება სახსრებთან ახლოს), სახსრის ნაპრალის შევიწროება და ძვლოვანი ეროზიები (ძვლის დაზიანება სახსრის კიდეებზე) (1, 5). გამოიყენება დაზიანების შესაფასებლად და პროგრესირების მონიტორინგისთვის.
  • ულტრაბგერა ან MRI: უფრო მგრძნობიარეა, ვიდრე რენტგენი ადრეული ანთების (სინოვიტი, ტენოსინოვიტი, გამონაჟონი) და ადრეული ეროზიების გამოსავლენად (1).
• კლასიფიკაციის კრიტერიუმები: 2010 წლის ამერიკის რევმატოლოგიის კოლეჯის (ACR) / რევმატიზმის წინააღმდეგ ევროპული ლიგის (EULAR) კლასიფიკაციის კრიტერიუმები ხშირად გამოიყენება დიაგნოსტიკის დასახმარებლად, განსაკუთრებით ადრეული RA-ს დროს. ეს კრიტერიუმები ანიჭებს ქულებს სახსრების დაზიანების მოდელის, სეროლოგიის (RF/ანტი-CCP), ანთებითი მარკერების (ედს/CRP) და სიმპტომების ხანგრძლივობის საფუძველზე (5). 6 ან მეტი ქულა 10-დან შეესაბამება დადასტურებულ RA-ს.

რევმატოიდული ართრიტის მკურნალობა

RA მკურნალობის ძირითადი მიზნებია (1, 6):

• ანთების კონტროლი (რემისიის ან დაავადების დაბალი აქტივობის მიღწევა).
• ტკივილისა და სხვა სიმპტომების შემსუბუქება.
• სახსრების დაზიანებისა და დეფორმაციის პრევენცია ან შენელება.
• ფიზიკური ფუნქციისა და ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნება ან გაუმჯობესება.
• სისტემური გართულებების მართვა.

მკურნალობა ჩვეულებრივ მოიცავს მედიკამენტების, ფიზიოთერაპიის, ცხოვრების წესის შეცვლის და ზოგჯერ ქირურგიის კომბინაციას. ადრეული და აგრესიული მკურნალობა, რომელსაც ხშირად მართავს რევმატოლოგი, დაკავშირებულია უკეთეს გრძელვადიან შედეგებთან (1, 6). "მიზანმიმართული მკურნალობის" (treat-to-target) სტრატეგია მიზნად ისახავს კონკრეტული მიზნის მიღწევას (რემისია ან დაავადების დაბალი აქტივობა) დაავადების აქტივობის რეგულარული მონიტორინგით და მკურნალობის შესაბამისად კორექტირებით (6).

მედიკამენტები:

• დაავადების მამოდიფიცირებელი ანტირევმატული პრეპარატები (DMARDs): ეს არის RA მკურნალობის ქვაკუთხედი, რადგან ისინი მიზანში იღებენ ძირითად იმუნურ პროცესებს დაავადების პროგრესირების შესანელებლად და სახსრების დაზიანების თავიდან ასაცილებლად.
  • ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ები (csDMARDs): მეტოტრექსატი ჩვეულებრივ პირველი რიგის არჩევანია. სხვები მოიცავს სულფასალაზინს, ლეფლუნომიდს და ჰიდროქსიქლოროქინს (1, 6).
  • ბიოლოგიური DMARD-ები (bDMARDs): ეს არის გენეტიკურად ინჟინერირებული ცილები, რომლებიც მიზანში იღებენ კონკრეტულ ანთებით მოლეკულებს ან უჯრედებს (მაგ., TNF ინჰიბიტორები, როგორიცაა ადალიმუმაბი, ეტანერცეპტი; IL-6 ინჰიბიტორები, როგორიცაა ტოცილიზუმაბი; T-უჯრედების კოსტიმულაციის ინჰიბიტორები, როგორიცაა აბატაცეპტი; B-უჯრედების გამომფიტავი აგენტები, როგორიცაა რიტუქსიმაბი) (1, 6). გამოიყენება, თუ csDMARD-ები არასაკმარისია ან ცუდად გადაიტანება.
  • მიზნობრივი სინთეზური DMARD-ები (tsDMARDs): მცირე მოლეკულის მქონე პრეპარატები, რომლებიც მიიღება პერორალურად და მიზანში იღებენ კონკრეტულ უჯრედშიდა გზებს (მაგ., JAK ინჰიბიტორები, როგორიცაა ტოფაციტინიბი, ბარიციტინიბი, უპადაციტინიბი) (1, 6). ხშირად გამოიყენება csDMARD-ების ან ზოგჯერ ბიოლოგიური პრეპარატების შემდეგ.
• არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (NSAIDs): როგორიცაა იბუპროფენი ან ნაპროქსენი. ეხმარება ტკივილისა და ანთების შემცირებაში, მაგრამ *არ* ანელებს დაავადების პროგრესირებას. გამოიყენება სიმპტომების შესამსუბუქებლად, ხშირად DMARD-ებთან ერთად (1).
• კორტიკოსტეროიდები (მაგ., პრედნიზონი): ძლიერი ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები. შეუძლიათ სიმპტომების სწრაფი შემსუბუქება. ხშირად გამოიყენება როგორც "ხიდი" თერაპია, სანამ DMARD-ები დაიწყებენ მოქმედებას ან დაავადების გამწვავების დროს. გრძელვადიანი გამოყენება შეზღუდულია პოტენციური გვერდითი მოვლენების გამო; დაბალი დოზები შეიძლება გამოყენებულ იქნას ზოგიერთ შემთხვევაში (1, 6). სახსარშიდა სტეროიდულ ინექციებს შეუძლიათ მიზანში ამოიღონ კონკრეტული ანთებადი სახსრები.

არაფარმაკოლოგიური თერაპიები:

• ფიზიოთერაპია: ვარჯიშები სახსრების მოქნილობის შესანარჩუნებლად, დამხმარე კუნთების გასაძლიერებლად და ფუნქციის გასაუმჯობესებლად (1).
• ოკუპაციური თერაპია: სტრატეგიები და დამხმარე მოწყობილობები სახსრების დასაცავად და ყოველდღიური აქტივობების მართვისთვის.
• პაციენტის განათლება და თვითმართვის პროგრამები: დაავადების და მკურნალობის სტრატეგიების გაგება.
• ცხოვრების წესი: მოწევის შეწყვეტა (მოწევა აუარესებს RA-ს), ჯანსაღი კვება, სტრესის მართვა.

ქირურგიული მკურნალობა:

• განიხილება სახსრების მძიმე დაზიანების ან დეფორმაციის დროს, რომელიც არ რეაგირებს მედიკამენტურ მართვაზე. პროცედურები მოიცავს სინოვექტომიას (ანთებადი სინოვიალური გარსის ამოკვეთა), მყესის აღდგენას, სახსრის შერწყმას (ართროდეზი) ან სახსრის შეცვლას (ართროპლასტიკა) (1).

მართვა ხშირად მოითხოვს მულტიდისციპლინურ გუნდს, მათ შორის რევმატოლოგებს, პირველადი ჯანდაცვის ექიმებს, ფიზიკურ/ოკუპაციურ თერაპევტებს და ზოგჯერ ორთოპედ-ქირურგებს.

RA-ს მართვის კომპონენტები

RA-ს მართვის ყოვლისმომცველი მიდგომა მოიცავს რამდენიმე ინტეგრირებულ კომპონენტს (1, 6):

• ფარმაკოლოგიური თერაპია: შესაბამისი DMARD-ების, NSAID-ების და კორტიკოსტეროიდების გამოყენება საჭიროებისამებრ, დაავადების აქტივობისა და მიზანმიმართული მკურნალობის სტრატეგიის ხელმძღვანელობით.
• დაავადების აქტივობის მონიტორინგი: რეგულარული შეფასება კომპოზიტური ქულების (მაგ., DAS28, CDAI, SDAI), პაციენტის მიერ მოხსენებული შედეგების და ექიმის შეფასების გამოყენებით მკურნალობის კორექტირებისთვის (კლინიკური გამოკვლევა და შემდგომი დაკვირვება) (6).
• ფიზიკური და ოკუპაციური თერაპია: მათ შორის სამკურნალო ვარჯიში, სახსრების დაცვის ტექნიკა და დამხმარე მოწყობილობების გამოყენება.
• ტკივილის მართვა: მედიკამენტების, ფიზიკური მეთოდების და ზოგჯერ კომპლემენტარული თერაპიების გამოყენება. სახსარშიდა ინექციებს შეუძლიათ უზრუნველყონ მიზნობრივი შემსუბუქება.
• პაციენტის განათლება და მხარდაჭერა: პაციენტების გაძლიერება, რათა აქტიურად მიიღონ მონაწილეობა მათ მოვლაში.
• თანმხლები დაავადებების მართვა: ასოცირებული პირობების მოგვარება, როგორიცაა გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები, ოსტეოპოროზი, ინფექციები და დეპრესია.
• ქირურგიული ჩარევა: ქირურგიული მკურნალობა, როდესაც ნაჩვენებია სახსრების დაზიანების ან ფუნქციური დარღვევის გამო.
• რეაბილიტაცია: სარეაბილიტაციო პროგრამები ოპერაციის შემდეგ ან საერთო ფუნქციის გასაუმჯობესებლად. (შენიშვნა: სპა მკურნალობამ და ზოგადმა მასაჟმა (მასაჟი) შეიძლება შესთავაზოს სიმპტომების შემსუბუქება ზოგიერთისთვის, მაგრამ არ არის მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ძირითადი მკურნალობა თავად RA დაავადების პროცესის შესაცვლელად (1)).

დიფერენციალური დიაგნოზი

რამდენიმე მდგომარეობას შეუძლია RA-ს იმიტაცია, რაც მოითხოვს ფრთხილ დიფერენციაციას (1, 7):

მდგომარეობა	ძირითადი განმასხვავებელი ნიშნები
ოსტეოართროზი (OA)	დეგენერაციული ("ცვეთა"). აზიანებს წონის მატარებელ სახსრებს (მუხლები, თეძოები) და ხელების DIP/PIP სახსრებს. ტკივილი უარესდება აქტივობით, უმჯობესდება დასვენებით. დილის შებოჭილობა ხანმოკლეა (<30 წთ). სისტემური ანთება არ არის (ედს/CRP ნორმალურია). რენტგენი აჩვენებს ოსტეოფიტებს, სახსრის ნაპრალის შევიწროებას. RF/ანტი-CCP უარყოფითია.
ფსორიაზული ართრიტი (PsA)	ასოცირდება ფსორიაზთან (კანის/ფრჩხილის ცვლილებები). შეუძლია დააზიანოს DIP სახსრები, ხერხემალი (სპონდილიტი) და გამოიწვიოს დაქტილიტი ("სოსისისებრი თითები"), ენთეზიტი (ანთება მყესების მიმაგრების ადგილას). მოდელი შეიძლება იყოს ასიმეტრიული. RF ხშირად უარყოფითია.
სისტემური წითელი მგლურა (SLE)	სისტემური აუტოიმუნური დაავადება მრავალი ორგანოს დაზიანებით (გამონაყარი კანზე, თირკმელი, ცნს, სისხლის უჯრედები). ართრიტი ხშირია, მაგრამ ჩვეულებრივ არაეროზიული. სპეციფიკური აუტოანტისხეულები (მაგ., ანტი-dsDNA, ანტი-Sm) არსებობს.
პოდაგრა / ფსევდოპოდაგრა	კრისტალური ართროპათიები, რომლებიც იწვევენ მწვავე, მძიმე, ეპიზოდურ სახსრების ანთებას (ხშირად მონოარტიკულური თავდაპირველად, მაგ., ფეხის ცერა თითი პოდაგრის დროს). დიაგნოზი სინოვიალურ სითხეში კრისტალების (ურატი/CPPD) იდენტიფიცირებით. ქრონიკულ პოდაგრას შეუძლია RA-ს იმიტაცია (ტოფუსური პოდაგრა).
რეაქტიული ართრიტი	ვითარდება ინფექციის შემდეგ (ხშირად კუჭ-ნაწლავის ან შარდსასქესო). ტიპიურად ასიმეტრიული ოლიგოართრიტი (რამდენიმე სახსარი), ხშირად ქვედა კიდურები. შეიძლება ჰქონდეს ასოცირებული ურეთრიტი, კონიუნქტივიტი.
სეპტიური ართრიტი	სახსრის ბაქტერიული ინფექცია. ვლინდება მწვავედ ძლიერი ტკივილით, შეშუპებით, სიწითლით, სითბოთი, ცხელებით, სახსრის ამოძრავების შეუძლებლობით. მოითხოვს სასწრაფო დიაგნოსტიკას (სინოვიალური სითხის ანალიზი/კულტურა) და მკურნალობას (ანტიბიოტიკები, დრენაჟი).
ფიბრომიალგია	გავრცელებული კუნთოვან-ჩონჩხოვანი ტკივილი, დაღლილობა, ძილის დარღვევა, მტკივნეული წერტილები. თავად სახსრები ტიპიურად არ არის შეშუპებული ან ანთებადი. ანთებითი მარკერები ნორმალურია.
ლაიმის დაავადება	შეუძლია გამოიწვიოს ართრიტი (ხშირად მუხლის) ტკიპის კბენიდან/გამონაყარიდან კვირების ან თვეების შემდეგ. დიაგნოზი სეროლოგიით.

გამოყენებული ლიტერატურა

1. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016;388(10055):2023-2038. doi:10.1016/S0140-6736(16)30173-8
2. Firestein GS, McInnes IB. Immunopathogenesis of Rheumatoid Arthritis. Immunity. 2017;46(2):183-196. doi:10.1016/j.immuni.2017.02.006
3. Deane KD, Demoruelle MK, Kelmenson LB, et al. Genetic and environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017;31(1):3-18. doi:10.1016/j.berh.2017.08.003
4. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2010;376(9746):1094-1108. doi:10.1016/S0140-6736(10)60826-4
5. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-2581. doi:10.1002/art.27584
6. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):685-699. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
7. Wasserman AM. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis. Am Fam Physician. 2011;84(11):1245-1252. Available from: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/1201/p1245.html