Encefalopatia

Tipos de Encefalopatia

As encefalopatias são amplamente categorizadas com base na sua causa subjacente ou características clínicas/patológicas específicas. Alguns tipos de destaque incluem:

• Encefalopatias Metabólicas: Hepática, Urêmica, Hipoglicêmica, Hiperglicêmica (Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico - HHS, Cetoacidose Diabética - CAD), Hipóxico-Isquêmica, Relacionada com eletrólitos (Na+, Ca++, Mg++, Fosfato), Endócrina (Tireoide, Adrenal), Nutricional (Wernicke).
• Encefalopatias Tóxicas: Relacionada ao álcool (intoxicação, abstinência, Wernicke-Korsakoff), Induzida por drogas/medicamentos (sedativos, opioides, lítio, anticolinérgicos, quimioterápicos), Envenenamento por metais pesados (Chumbo, Mercúrio, Manganês, Arsênio), Solventes orgânicos, Monóxido de Carbono.
• Encefalopatias Infecciosas/Inflamatórias: Encefalopatia associada a sepse, Viral (por exemplo, encefalopatia por VIH, síndromes pós-virais), Doenças priônicas (doença de Creutzfeldt-Jakob - DCJ), Autoimune (Encefalopatia de Hashimoto, Encefalite anti-receptor NMDA, Encefalite límbica).
• Encefalopatias Traumáticas: Encefalopatia aguda pós-TCE, Encefalopatia Traumática Crônica (ETC).
• Encefalopatias Vasculares:
  • Encefalopatia Vascular Crônica / Comprometimento Cognitivo Vascular (frequentemente relacionado a doença de pequenos vasos, aterosclerose, múltiplos infartos lacunares).
  • Doença Vascular Isquêmica Subcortical (doença de Binswanger).
  • Encefalopatia Hipertensiva / Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível (PRES).
  • CADASIL (Arteriopatia Cerebral Autossômica Dominante com Infartos Subcorticais e Leucoencefalopatia).
• Outros Tipos Específicos:
  • Encefalopatia por Radiação (aguda, tardia-precoce, tardia).
  • Síndrome de MELAS (Miopatia Mitocondrial, Encefalopatia, Acidose Lática e Episódios Semelhantes a AVC).
  • Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP - causada pela reativação do vírus JC em indivíduos imunocomprometidos).
  • Encefalopatia Neonatal (frequentemente hipóxico-isquêmica).

 

Encefalopatia Hipertensiva

A encefalopatia hipertensiva (EH) é uma síndrome neurológica aguda causada por uma elevação repentina e grave da pressão arterial que sobrecarrega a capacidade de autorregulação cerebrovascular do cérebro. Isso leva à quebra da barreira hematoencefálica, resultando em edema vasogênico (vazamento de fluidos para o espaço intersticial do cérebro) e, potencialmente, micro-hemorragias ou petéquias [5]. Normalmente ocorre com a pressão arterial acentuadamente elevada (por exemplo, pressão arterial média >150 mmHg ou diastólica >120-130 mmHg), frequentemente no contexto de hipertensão maligna ou de aumentos rápidos da pressão arterial.

A apresentação clínica é caracterizada pelo início relativamente rápido (horas a dias) de sintomas neurológicos, incluindo:

• Dor de cabeça grave e difusa (frequentemente descrita como latejante).
• Estado mental alterado: Confusão, agitação, inquietação, irritabilidade, letargia, progredindo para estupor ou coma se não for tratada.
• Distúrbios visuais: Visão embaçada, escotomas, cegueira cortical, hemianopsia. Estes são frequentemente associados a papiledema (inchaço do disco óptico) observado na fundoscopia.
• Convulsões: Convulsões tônico-clônicas generalizadas são comuns.
• Náuseas e vômitos (muitas vezes relacionados ao aumento da pressão intracraniana).
• Sinais neurológicos focais: Menos comuns do que os sintomas difusos, mas podem ocorrer hemiparesias transitórias, afasia ou ataxia, imitando potencialmente um AVC (hemorragia, embolia ou trombose).

A hipertensão subjacente pode ser essencial (primária) ou secundária a condições como a doença renal crônica, glomerulonefrite aguda, estenose da artéria renal, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, feocromocitoma, síndrome de Cushing, doenças do tecido conjuntivo (como esclerodermia) ou a retirada abrupta de medicamentos anti-hipertensivos (por exemplo, clonidina). O exame revela a pressão arterial acentuadamente elevada e, muitas vezes, sinais de danos em órgãos-alvo, em particular a retinopatia hipertensiva de grau III ou IV (hemorragias retinianas, hemorragias em chama de vela, manchas algodonosas, papiledema).

A punção lombar (PL), se realizada (deve ser usada cautelosamente devido ao risco de herniação se existir edema/efeito de massa significativo), muitas vezes mostra uma pressão de abertura elevada e aumento do teor de proteína no líquido cefalorraquidiano (LCR) (por vezes ultrapassando 1 g/L ou 100 mg/dL, refletindo a quebra da barreira hematoencefálica), com contagem de células e glicose normalmente normais ou quase normais [1]. (Nota: o intervalo de referência da proteína do LCR é tipicamente de até ~45 mg/dL ou 0,45 g/L).

A neuroimagem, em particular a RM, normalmente mostra um edema vasogênico característico, bilateral e muitas vezes simétrico (hiperintensidade em T2/FLAIR) que afeta predominantemente a substância branca das regiões cerebrais posteriores (lobos parietal e occipital), mas que também pode envolver o tronco cerebral, o cerebelo, os gânglios basais e os lobos frontais – um padrão agora amplamente reconhecido como **Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível (PRES)** [6, 7]. A redução controlada e rápida da pressão arterial (normalmente diminuindo a pressão arterial média em 10-20% na primeira hora e, em seguida, gradualmente em direção ao objetivo ao longo de 24-48 horas) com medicamentos anti-hipertensivos intravenosos adequados (por exemplo, labetalol, nicardipina, clevidipina) é a pedra angular do tratamento e leva geralmente à reversão dos sintomas neurológicos e dos achados de imagem em dias ou semanas. A falha no controle rápido da hipertensão pode levar a danos cerebrais irreversíveis (infarto, hemorragia), coma e morte.

Estudos post-mortem em casos fatais históricos frequentemente revelaram edema cerebral, hemorragias petequiais, necrose fibrinoide de arteríolas e, por vezes, hemorragias intracerebrais ou subaracnoides maiores. Sinais de herniação (por exemplo, herniação tonsilar cerebelar através do forame magno) poderiam estar presentes devido ao aumento do volume cerebral provocado por um edema grave.

É importante diferenciar a encefalopatia hipertensiva/PRES de outras condições associadas à hipertensão, como dores de cabeça crônicas, tonturas crônicas relacionadas com a insuficiência vertebrobasilar (IVB), os AVCs hipertensivos (isquêmicos ou hemorrágicos), ou ataques isquêmicos transitórios (AITs). A encefalopatia hipertensiva refere-se especificamente à síndrome aguda de disfunção neurológica diretamente causada pela pressão arterial gravemente elevada e tipicamente revertida com a sua redução.

 

Diagnóstico da Encefalopatia

O diagnóstico da encefalopatia envolve o reconhecimento da síndrome clínica característica da disfunção cerebral difusa e a determinação sistemática da sua causa subjacente. O processo de diagnóstico inclui geralmente:

Diagnóstico Diferencial da Encefalopatia / Alteração do Estado Mental

 

As técnicas de neuroimagem como a Imagiologia por Ressonância Magnética (RM) desempenham um papel vital na avaliação de uma suspeita de encefalopatia, ajudando a identificar alterações estruturais, edemas, isquemia, inflamação ou padrões específicos associados a várias causas.

O diagnóstico da encefalopatia envolve a identificação da síndrome clínica característica de disfunção cerebral difusa e a determinação sistemática da sua causa subjacente. O processo de diagnóstico inclui geralmente:

1. História Clínica e Exame Físico: Recolha de informações pormenorizadas sobre o início e a progressão dos sintomas (estado mental alterado, problemas de memória, alterações de personalidade, dores de cabeça, tonturas, convulsões, déficits motores), exposições potenciais (toxinas, drogas, álcool), condições médicas subjacentes (doenças hepáticas, renais, cardíacas, diabetes, hipertensão, infeções, doenças autoimunes), trauma recente ou história familiar. Um exame neurológico minucioso avalia o estado mental (orientação, atenção, recuperação da memória, função executiva), os nervos cranianos, o sistema motor (tônus, força, reflexos, presença de asterixe ou mioclonia), os sistemas sensoriais, a coordenação e a marcha.
2. Exames Laboratoriais: As análises sanguíneas são essenciais para identificar causas metabólicas, tóxicas, infecciosas ou sistêmicas. Os testes essenciais muitas vezes incluem:
   • Hemograma completo (com diferencial)
   • Painel metabólico completo (Eletrólitos - sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, cálcio, magnésio, fosfato; Glicose; Testes de função renal - BUN, creatinina; Provas de função hepática - bilirrubina, transaminases, albumina, PT/INR)
   • Nível de amoníaco (se houver suspeita de encefalopatia hepática)
   • Testes de função tireoidiana (TSH, T4 livre)
   • Níveis de vitaminas (especialmente B1/tiamina se houver suspeita de Wernicke, B12)
   • Gasometria arterial (ABG - para a oxigenação, ventilação e o estado ácido-base)
   • Rastreio toxicológico (urina e/ou soro para drogas de abuso, níveis de drogas específicas como o paracetamol, salicilatos, anticonvulsivantes)
   • Nível de álcool no sangue
   • Avaliação infecciosa (hemoculturas, marcadores inflamatórios como a Proteína C-Reativa (PCR)/Procalcitonina, análise de urina, radiografia de tórax, sorologias específicas, se indicado, como o VIH)
   • Marcadores autoimunes (FAN, anticorpos neuronais específicos se houver suspeita de encefalite autoimune).
   • Considere a Creatina Quinase (CK) para a rabdomiólise, o lactato para a hipoperfusão tecidual/doença mitocondrial.
3. Neuroimagem:
   • Ressonância Magnética (RM) Cerebral (com e sem contraste, incluindo DWI/ADC): É frequentemente a modalidade de imagem preferida, pois fornece informações anatômicas detalhadas e é sensível a alterações como edema, inflamação, isquemia, atrofia, alterações na substância branca (leucoencefalopatia), micro-hemorragias ou padrões específicos observados em certas encefalopatias.
   • Tomografia Computadorizada (TC) Cerebral (sem contraste): Útil principalmente em contextos agudos para excluir rapidamente hemorragia intracraniana significativa, grandes tumores, hidrocefalia ou um AVC óbvio. Menos sensível que a RM para as alterações subtis do parênquima.
   • Angiografia por Ressonância Magnética (ARM) ou Angiografia por TC (Angio-TC): Avalie a vasculatura cerebral se houver suspeita de uma causa vascular primária (por exemplo, vasculite, dissecção, oclusão de grandes vasos).
4. Eletroencefalografia (EEG): Mede a atividade elétrica do cérebro. Muito útil na avaliação da disfunção cerebral difusa. Mostra frequentemente um abrandamento de fundo (atividade teta/delta) proporcional à gravidade da encefalopatia.
5. Punção Lombar (PL) para a Análise do LCR: Crucial se houver suspeita de infecção (meningite, encefalite) ou de condições inflamatórias/autoimunes específicas, *desde que a neuroimagem tenha excluído uma PIC significativamente elevada ou um efeito de massa que tornaria a PL insegura*. O LCR é analisado para verificar a pressão de abertura, a contagem de células, a proteína, a glicose, e testes virais/autoimunes específicos.
6. Outros Testes: Dependendo da suspeita clínica, testes como a ultrassonografia Doppler dos vasos cerebrais, um ecocardiograma, testes genéticos específicos ou avaliações neuropsicológicas podem ser indicados.

Manifestações clínicas comuns observadas durante o exame incluem a apatia, abrandamento psicomotor ou agitação, desorientação, comprometimento da memória, capacidade de atenção reduzida, fala arrastada (disartria), julgamento prejudicado, labilidade emocional, distúrbios do ciclo sono-vigília e, por vezes, movimentos anormais (asterixe, mioclonia, tremor), anomalias da marcha ou déficits motores.

 

Tratamento da Encefalopatia

O tratamento da encefalopatia é fundamentalmente dirigido à **identificação e gestão da causa subjacente**. As terapias específicas variam amplamente, dependendo da etiologia [8]. Os princípios gerais englobam os cuidados de suporte e a abordagem da condição primária:

• Tratamento da Causa Subjacente: Este é o passo mais crucial e dita o tratamento específico. Exemplos incluem:
  • Metabólico: Correção dos desequilíbrios eletrolíticos (por exemplo, a correção lenta da hiponatremia grave), controle da glicose no sangue, tratamento da insuficiência hepática (por exemplo, a lactulose para a encefalopatia hepática), diálise para a encefalopatia urêmica grave, a reoxigenação/reperfusão imediata para a lesão hipóxico-isquêmica, a reposição da tiamina *antes* da glicose em caso de suspeita de Wernicke.
  • Tóxico: Interrupção da exposição, aumento da eliminação (por exemplo, o carvão ativado, a diálise), administração de antídotos específicos (por exemplo, naloxona para os opioides).
  • Infeccioso: Terapia antimicrobiana adequada (antibióticos, antivirais, antifúngicos).
  • Hipertensivo (EH/PRES): O rebaixamento controlado e imediato da pressão arterial usando agentes intravenosos.
  • Autoimune: Terapia imunossupressora (corticosteroides em altas doses, IVIg, troca plasmática).
  • Vascular: Gestão dos fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, hiperlipidemia), medicamentos antiplaquetários se apropriado, anticoagulação para a trombose venosa.
  • Nutricional: Correção das deficiências (por exemplo, a tiamina, B12).
• Cuidados de Suporte: Cruciais para o tratamento de doentes com quadro agudo. Isto inclui:
  • Manutenção da via aérea (intubação, se necessário), garantindo a respiração e a oxigenação adequadas, além do apoio à circulação (controlo da pressão arterial).
  • Garantir a nutrição e a hidratação adequadas (muitas vezes, inicialmente, através de uma sonda nasogástrica ou fluidos IV).
  • Prevenção das complicações, como a pneumonia de aspiração, as úlceras de pressão e a trombose venosa profunda (profilaxia da TVP).
  • Tratamento da agitação em segurança (frequentemente com medidas não farmacológicas em primeiro lugar, e depois com sedativos de curta duração, evitando agentes que piorem a confusão, como os benzodiazepínicos a longo prazo).
  • Modificações ambientais para reduzir o delirium (a reorientação, a minimização dos estímulos noturnos).
• Tratamento Sintomático: Podem ser usados medicamentos para gerir sintomas específicos, como as convulsões, a mioclonia ou a agitação intensa, mas o tratamento principal deve concentrar-se sempre em reverter a causa subjacente.
• Reabilitação: Para os doentes com déficits cognitivos, motores ou funcionais residuais após a resolução da fase aguda, a reabilitação abrangente envolvendo fisioterapia, a terapia ocupacional, a terapia da fala e a reabilitação neuropsicológica é muitas vezes essencial para a maximização da recuperação.

As encefalopatias crônicas, em particular as de tipo neurodegenerativo ou vascular progressivo, exigem muitas vezes um tratamento a longo prazo centrado no abrandamento da progressão sempre que possível, no controlo dos sintomas e na otimização da função e qualidade de vida do doente. Isto pode envolver o acompanhamento regular e, potencialmente, ciclos periódicos intensivos de terapia.

As modalidades terapêuticas específicas que podem ser aplicadas dependendo do tipo e dos sintomas da encefalopatia incluem:

• Terapia Medicamentosa: Incluindo medicamentos direcionados à causa subjacente, o controle dos sintomas, a potencial tentativa de melhorar a cognição (os nootrópicos), o gerenciamento dos fatores de risco vascular e a suplementação vitamínica.
• Injeções Epidurais: Geralmente não são indicadas para a encefalopatia em si, mas podem ser usadas para as síndromes dolorosas espinhais associadas, embora não relacionadas.
• Punção Lombar: Essencialmente diagnóstica, mas a PL de grande volume pode aliviar transitoriamente os sintomas na hidrocefalia de pressão normal (HPN), que se apresenta com deficiência cognitiva, distúrbios da marcha e a incontinência.
• Modalidades de Fisioterapia: O calor, o frio, o ultrassom e a estimulação elétrica (TENS) utilizados como complementos para a dor ou para os problemas musculares.
• Exercício Terapêutico (Fisioterapia): Uma componente crucial da reabilitação para a manutenção da mobilidade, da força, do equilíbrio e da função.
• Reflexoterapia (Acupuntura): Pode ser utilizada por alguns pacientes como uma terapia complementar para a gestão dos sintomas (por exemplo, a dor, a fadiga), embora não haja uma forte evidência da sua eficácia na própria encefalopatia.
• Tratamento Cirúrgico: Raramente indicado para a própria encefalopatia, mas pode ser necessário para tratar as causas subjacentes específicas (por exemplo, a remoção de tumores, o shunt do LCR para a hidrocefalia).

Atenção! A encefalopatia, sobretudo se for de início agudo, constitui um problema de saúde grave que requer uma avaliação rápida para se determinar a causa subjacente. Alterações no estado mental, dores de cabeça intensas, convulsões ou o declínio neurológico rápido justificam os cuidados médicos imediatos. O diagnóstico e o tratamento exigem uma avaliação médica especializada. O autodiagnóstico é perigoso.

Referências

1. Chapter 5: Confusion, Delirium, and Acute Encephalopathy. In: Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019.
2. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. FA Davis; 1980.
3. McKee AC, Cantu RC, Nowinski CJ, et al. Chronic traumatic encephalopathy in athletes: progressive tauopathy after repetitive head injury. J Neuropathol Exp Neurol. 2009 Jul;68(7):709-35. doi: 10.1097/NEN.0b013e3181a9d503
4. Pavlakis SG, Phillips PC, DiMauro S, De Vivo DC, Rowland LP. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes: a distinctive clinical syndrome. Ann Neurol. 1984;16(4):481-8. doi: 10.1002/ana.410160409
5. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356(9227):411-7. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02539-3
6. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med. 1996;334(8):494-500. doi: 10.1056/NEJM199602223340803
7. Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations, pathophysiology, and outstanding questions. Lancet Neurol. 2015 Sep;14(9):914-25. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00111-8
8. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma. 4th ed. Oxford University Press; 2007.