Encéphalopathie

Types d'encéphalopathie

Les encéphalopathies sont généralement classées en fonction de leur cause sous-jacente ou de leurs caractéristiques cliniques/pathologiques spécifiques. Certains types importants incluent :

• Encéphalopathies métaboliques : Hépatique, Urêmique, Hypoglycémique, Hyperglycémique (État hyperosmolaire hyperglycémique - EHH, Acidocétose diabétique), Hypoxo-ischémique, Liée aux électrolytes (Na+, Ca++, Mg++, Phosphate), Endocrinienne (Thyroïde, Surrénale), Nutritionnelle (Gayet-Wernicke).
• Encéphalopathies toxiques : Liée à l'alcool (intoxication, sevrage), Induite par des médicaments (sédatifs, opioïdes, lithium, anticholinergiques), Intoxication aux métaux lourds (Plomb, Mercure, Manganèse, Arsenic), Solvants organiques, Monoxyde de carbone.
• Encéphalopathies infectieuses/inflammatoires : Encéphalopathie associée au sepsis, Virale (p. ex., encéphalopathie au VIH), Maladies à prions (maladie de Creutzfeldt-Jakob - MCJ), Auto-immune (encéphalopathie de Hashimoto, encéphalite à récepteurs anti-NMDA).
• Encéphalopathies traumatiques : Encéphalopathie aiguë post-TCC, Encéphalopathie traumatique chronique (ETC).
• Encéphalopathies vasculaires :
  • Encéphalopathie vasculaire chronique / Déficit cognitif vasculaire (souvent liée à la maladie des petits vaisseaux, athérosclérose, infarctus lacunaires multiples).
  • Maladie vasculaire ischémique sous-corticale (maladie de Binswanger).
  • Encéphalopathie hypertensive / Syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (PRES).
  • CADASIL (Artériopathie cérébrale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie).
• Autres types spécifiques :
  • Encéphalopathie radique (aiguë, retardée précoce, retardée tardive).
  • Syndrome MELAS (Myopathie mitochondriale, encéphalopathie, acidose lactique et épisodes pseudo-vasculaires).
  • Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP - causée par la réactivation du virus JC chez les personnes immunodéprimées).
  • Encéphalopathie néonatale (souvent hypoxo-ischémique).

 

Encéphalopathie hypertensive

L'encéphalopathie hypertensive (EH) est un syndrome neurologique aigu causé par une élévation soudaine et sévère de la pression artérielle qui submerge la capacité d'autorégulation cérébrovasculaire du cerveau. Cela entraîne une rupture de la barrière hémato-encéphalique, entraînant un œdème vasogénique (fuite de liquide dans l'espace interstitiel du cerveau) et potentiellement des micro-hémorragies ou des pétéchies [5]. Elle se produit généralement avec une pression artérielle nettement élevée (par exemple, pression artérielle moyenne > 150 mmHg ou diastolique > 120-130 mmHg), souvent dans le contexte d'une hypertension maligne.

La présentation clinique se caractérise par l'apparition relativement rapide (heures à jours) de symptômes neurologiques, notamment :

• Maux de tête sévères et diffus (souvent décrits comme pulsatiles).
• Altération de l'état mental : Confusion, agitation, irritabilité, léthargie, progressant vers la stupeur ou le coma si non traité.
• Troubles visuels : Vision floue, scotomes, cécité corticale, hémianopsie. Ceux-ci sont souvent associés à un œdème papillaire observé au fond d'œil.
• Convulsions : Les crises tonico-cloniques généralisées sont courantes.
• Nausées et vomissements (souvent liés à une augmentation de la pression intracrânienne).
• Signes neurologiques focaux : Moins fréquents que les symptômes diffus, mais une hémiparésie transitoire, une aphasie ou une ataxie peuvent survenir, imitant potentiellement un AVC (hémorragie, embolie ou thrombose).

L'hypertension sous-jacente peut être essentielle (primaire) ou secondaire à des affections telles que l'insuffisance rénale chronique, la glomérulonéphrite aiguë, la sténose de l'artère rénale, la prééclampsie/éclampsie, le phéochromocytome, le syndrome de Cushing, les maladies du tissu conjonctif ou l'arrêt brutal des médicaments antihypertenseurs. L'examen révèle une pression artérielle nettement élevée et souvent des signes de lésions des organes cibles, en particulier une rétinopathie hypertensive de grade III ou IV (hémorragies rétiniennes, exsudats cotonneux, œdème papillaire).

La ponction lombaire (PL), si elle est effectuée (à utiliser avec prudence en raison du risque d'engagement si un œdème/effet de masse important est présent), montre souvent une pression d'ouverture élevée et une augmentation de la teneur en protéines du liquide céphalo-rachidien (LCR) (dépassant parfois 1 g/L ou 100 mg/dL, reflétant la rupture de la barrière hémato-encéphalique), avec un nombre de cellules et une glycémie généralement normaux ou quasi normaux [1].

La neuro-imagerie, en particulier l'IRM, montre typiquement un œdème vasogénique caractéristique, bilatéral et souvent symétrique (hyperintensité T2/FLAIR) affectant principalement la substance blanche des régions cérébrales postérieures (lobes pariétaux, occipitaux), mais impliquant aussi potentiellement le tronc cérébral, le cervelet, les ganglions de la base et les lobes frontaux – un modèle maintenant largement reconnu comme le **Syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (PRES)** [6, 7]. La réduction rapide et contrôlée de la pression artérielle avec des médicaments antihypertenseurs intraveineux appropriés (p. ex., labétalol, nicardipine) est la pierre angulaire du traitement et entraîne généralement l'inversion des symptômes neurologiques en quelques jours à quelques semaines. L'incapacité à contrôler l'hypertension rapidement peut entraîner des lésions cérébrales irréversibles (infarctus, hémorragie), le coma et la mort.

Les études post-mortem dans les cas fatals historiques ont souvent révélé un œdème cérébral, des hémorragies pétéchiales, une nécrose fibrinoïde des artérioles, et parfois des hémorragies intracérébrales ou sous-arachnoïdiennes plus importantes. Des signes d'engagement (par exemple, engagement des amygdales cérébelleuses à travers le foramen magnum) peuvent être présents en raison de l'augmentation du volume cérébral.

Il est important de différencier l'encéphalopathie hypertensive/PRES d'autres affections associées à l'hypertension, telles que les maux de tête chroniques, les étourdissements chroniques liés à l'insuffisance vertébro-basilaire (IVB), les accidents vasculaires cérébraux hypertensifs (ischémiques ou hémorragiques) ou les accidents ischémiques transitoires (AIT). L'encéphalopathie hypertensive fait spécifiquement référence au syndrome aigu de dysfonctionnement neurologique directement causé par une pression artérielle sévèrement élevée.

 

Diagnostic de l'encéphalopathie

Le diagnostic de l'encéphalopathie implique de reconnaître le syndrome clinique caractéristique de dysfonctionnement cérébral diffus et de déterminer systématiquement sa cause sous-jacente. Le processus de diagnostic comprend généralement :

Diagnostic différentiel de l'encéphalopathie / Altération de l'état mental

 

Les techniques de neuro-imagerie telles que l'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) jouent un rôle crucial dans l'évaluation d'une encéphalopathie suspectée, aidant à identifier les changements structurels, les œdèmes, les ischémies, les inflammations ou les modèles spécifiques associés à diverses causes.

Le diagnostic de l'encéphalopathie implique l'identification du syndrome clinique caractéristique du dysfonctionnement cérébral diffus et la détermination de sa cause sous-jacente. Le processus de diagnostic comprend généralement :

1. Antécédents cliniques et examen : Recueillir des informations détaillées sur l'apparition et la progression des symptômes, les expositions potentielles (toxines, drogues, alcool), les conditions médicales sous-jacentes, un traumatisme récent ou les antécédents familiaux. Un examen neurologique approfondi évalue l'état mental, les nerfs crâniens, le système moteur (tonus, force, réflexes, présence d'astérixis ou de myoclonies), les systèmes sensoriels, la coordination et la marche.
2. Examens de laboratoire : Les analyses de sang sont essentielles pour identifier les causes métaboliques, toxiques, infectieuses ou systémiques. Les tests clés comprennent souvent :
   • Numération formule sanguine (NFS avec formule leucocytaire)
   • Bilan métabolique complet (Électrolytes, Glucose, Tests de la fonction rénale, Tests de la fonction hépatique, TP/INR)
   • Niveau d'ammoniac (si une encéphalopathie hépatique est suspectée)
   • Tests de la fonction thyroïdienne (TSH, T4 libre)
   • Niveaux de vitamines (en particulier B1/thiamine, B12)
   • Gaz du sang artériel (GSA)
   • Dépistage toxicologique
   • Alcoolémie
   • Bilan infectieux (hémocultures, marqueurs inflammatoires comme la CRP, analyse d'urine, radiographie thoracique)
   • Marqueurs auto-immuns.
3. Neuro-imagerie :
   • IRM cérébrale (avec et sans contraste, y compris DWI/ADC) : Souvent la modalité d'imagerie préférée car elle fournit des informations anatomiques détaillées et est sensible aux changements tels que l'œdème (vasogénique vs cytotoxique), l'inflammation, l'ischémie, l'atrophie, les changements de la substance blanche (leucoencéphalopathie).
   • Scanner cérébral (sans contraste) : Utile principalement en urgence pour exclure rapidement une hémorragie intracrânienne importante, de grosses tumeurs, une hydrocéphalie ou un accident vasculaire cérébral évident.
   • Angiographie par résonance magnétique (ARM) ou Angioscanner : Évaluer la vascularisation cérébrale si une cause vasculaire primaire est suspectée.
4. Électroencéphalographie (EEG) : Mesure l'activité électrique du cerveau. Très utile pour évaluer le dysfonctionnement cérébral diffus. Montre souvent un ralentissement de fond (activité thêta/delta) proportionnel à la gravité de l'encéphalopathie.
5. Ponction lombaire (PL) pour l'Analyse du LCR : Cruciale si une infection (méningite, encéphalite) ou des affections inflammatoires/auto-immunes spécifiques sont suspectées, *à condition que la neuro-imagerie ait exclu une augmentation significative de la PIC ou un effet de masse qui rendrait la PL dangereuse*.
6. Autres tests : En fonction des soupçons cliniques, des tests comme l'échographie Doppler des vaisseaux cérébraux, un échocardiogramme, des tests génétiques spécifiques ou des tests neuropsychologiques peuvent être indiqués.

Les manifestations cliniques courantes observées lors de l'examen comprennent l'apathie, le ralentissement psychomoteur ou l'agitation, la désorientation, les troubles de la mémoire, la réduction de la durée d'attention, les troubles de l'élocution (dysarthrie), l'altération du jugement, la labilité émotionnelle, les troubles du cycle veille-sommeil et parfois des mouvements anormaux (astérixis, myoclonies, tremblements), des anomalies de la marche ou des déficits moteurs.

 

Traitement de l'encéphalopathie

Le traitement de l'encéphalopathie est fondamentalement dirigé vers **l'identification et la gestion de la cause sous-jacente**. Les thérapies spécifiques varient considérablement selon l'étiologie [8]. Les principes généraux comprennent les soins de soutien et le traitement de la maladie primaire :

• Traitement de la cause sous-jacente : C'est l'étape la plus cruciale et elle dicte le traitement spécifique. Les exemples incluent :
  • Métabolique : Correction des déséquilibres électrolytiques (p. ex., correction lente de l'hyponatrémie sévère), gestion de la glycémie, traitement de l'insuffisance hépatique (p. ex., lactulose et rifaximine pour l'encéphalopathie hépatique), dialyse pour l'encéphalopathie urémique sévère, réoxygénation/reperfusion rapide pour les lésions hypoxo-ischémiques, remplacement de la thiamine *avant* le glucose pour l'encéphalopathie de Wernicke suspectée.
  • Toxique : Arrêt de l'exposition, amélioration de l'élimination (p. ex., charbon actif, dialyse), administration d'antidotes spécifiques si disponibles (p. ex., naloxone pour les opioïdes).
  • Infectieuse : Traitement antimicrobien approprié (antibiotiques, antiviraux, antifongiques).
  • Hypertensive (EH/PRES) : Abaissement contrôlé et rapide de la pression artérielle à l'aide d'agents intraveineux.
  • Auto-immune : Thérapie immunosuppressive (corticostéroïdes à haute dose, IVIg, échanges plasmatiques, rituximab, cyclophosphamide selon le diagnostic spécifique).
  • Vasculaire : Gestion des facteurs de risque vasculaire (hypertension, diabète, hyperlipidémie), agents antiplaquettaires si approprié, anticoagulation pour la thrombose veineuse.
  • Nutritionnelle : Correction des carences (p. ex., thiamine, B12).
• Soins de soutien : Essentiels pour la gestion des patients gravement malades. Cela comprend :
  • Maintien de la perméabilité des voies respiratoires (intubation si nécessaire), assurer une respiration et une oxygénation adéquates, et soutenir la circulation (gestion de la pression artérielle).
  • Assurer une nutrition et une hydratation adéquates (souvent par sonde nasogastrique ou fluides IV au début).
  • Prévention des complications comme la pneumonie d'aspiration, les escarres, la thrombose veineuse profonde (prophylaxie de la TVP) et les ulcères de stress.
  • Gestion sûre de l'agitation (souvent avec des mesures non pharmacologiques d'abord, puis des sédatifs à courte durée d'action comme le lorazépam ou des antipsychotiques comme l'halopéridol si nécessaire, en évitant les agents qui aggravent la confusion comme les benzodiazépines à long terme).
  • Modifications de l'environnement pour réduire le délire (réorientation, minimisation des stimuli la nuit, encouragement de la mobilité).
• Traitement symptomatique : Des médicaments peuvent être utilisés pour gérer des symptômes spécifiques comme les convulsions (antiépileptiques), les myoclonies ou l'agitation sévère, mais le traitement principal doit toujours se concentrer sur l'inversion de la cause sous-jacente. Les améliorateurs cognitifs (p. ex., les inhibiteurs de la cholinestérase) ont une efficacité prouvée limitée dans la plupart des encéphalopathies, à l'exception potentiellement de démences spécifiques.
• Réadaptation : Pour les patients présentant des déficits cognitifs, moteurs ou fonctionnels résiduels après la résolution de la phase aiguë, une réadaptation complète impliquant la physiothérapie, l'ergothérapie, l'orthophonie et la réadaptation neuropsychologique est souvent essentielle pour maximiser la récupération.

Les encéphalopathies chroniques, en particulier les types neurodégénératifs ou vasculaires progressifs, nécessitent souvent une prise en charge à long terme axée sur le ralentissement de la progression lorsque cela est possible (p. ex., contrôle strict des facteurs de risque vasculaire), la gestion des symptômes (cognitifs, comportementaux, moteurs), le soutien aux soignants et la maximisation de la fonction et de la qualité de vie du patient. Cela peut impliquer un suivi régulier et éventuellement des cycles de thérapie intensive périodiques.

Les modalités thérapeutiques spécifiques qui pourraient être employées en fonction du type et des symptômes de l'encéphalopathie comprennent :

• Thérapie médicamenteuse : Comprenant des médicaments ciblant la cause sous-jacente, le contrôle des symptômes (p. ex., les médicaments anti-crises comme le lévétiracétam, le valproate), une tentative potentielle d'améliorer la cognition (nootropiques - efficacité souvent débattue/limitée), la gestion des facteurs de risque vasculaire (statines, antihypertenseurs), la supplémentation en vitamines.
• Injections épidurales : Généralement non indiquées pour l'encéphalopathie elle-même, mais pourraient être utilisées pour des syndromes de douleur vertébrale associés non liés.
• Ponction lombaire : Principalement diagnostique, mais une PL de grand volume peut soulager temporairement les symptômes dans l'hydrocéphalie à pression normale (HPN), qui se présente avec un déficit cognitif, des troubles de la marche et une incontinence et peut parfois être considérée dans le diagnostic différentiel de l'encéphalopathie chronique chez les personnes âgées.
• Modalités de physiothérapie : Chaleur, froid, ultrasons, stimulation électrique (TENS) utilisés comme compléments pour la douleur ou les problèmes musculaires.
• Exercice thérapeutique (Kinésithérapie) : Composant crucial de la réadaptation pour le maintien de la mobilité, de la force, de l'équilibre et de la fonction, et la prévention des complications de l'immobilité.
• Réflexothérapie (Acupuncture) : Peut être utilisée par certains patients comme thérapie complémentaire pour la gestion des symptômes (p. ex., douleur, nausées, fatigue), bien que les preuves de haute qualité de son efficacité dans l'encéphalopathie elle-même fassent généralement défaut.
• Traitement chirurgical : Rarement indiqué pour l'encéphalopathie elle-même, mais peut être nécessaire pour traiter des causes sous-jacentes spécifiques (p. ex., ablation d'une tumeur, dérivation du LCR pour une hydrocéphalie, endartériectomie/stenting carotidien pour une sténose carotidienne sévère contribuant potentiellement à une encéphalopathie vasculaire, transplantation hépatique pour l'encéphalopathie hépatique).

Attention ! L'encéphalopathie, en particulier si elle est d'apparition aiguë, représente une affection médicale grave nécessitant une évaluation rapide pour en déterminer la cause sous-jacente. Les changements de l'état mental, les maux de tête sévères, les convulsions ou le déclin neurologique rapide justifient une attention médicale immédiate. Le diagnostic et le traitement nécessitent une évaluation médicale experte, impliquant souvent des neurologues et des spécialistes dans des domaines connexes (par exemple, hépatologie, néphrologie, maladies infectieuses). L'autodiagnostic est dangereux.

Références

1. Chapter 5: Confusion, Delirium, and Acute Encephalopathy. In: Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019.
2. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. FA Davis; 1980.
3. McKee AC, Cantu RC, Nowinski CJ, et al. Chronic traumatic encephalopathy in athletes: progressive tauopathy after repetitive head injury. J Neuropathol Exp Neurol. 2009 Jul;68(7):709-35. doi: 10.1097/NEN.0b013e3181a9d503
4. Pavlakis SG, Phillips PC, DiMauro S, De Vivo DC, Rowland LP. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes: a distinctive clinical syndrome. Ann Neurol. 1984;16(4):481-8. doi: 10.1002/ana.410160409
5. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356(9227):411-7. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02539-3
6. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med. 1996;334(8):494-500. doi: 10.1056/NEJM199602223340803
7. Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations, pathophysiology, and outstanding questions. Lancet Neurol. 2015 Sep;14(9):914-25. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00111-8
8. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma. 4th ed. Oxford University Press; 2007.