Aumento da pressão intracraniana e hidrocefalia

2. Causas do aumento da pressão intracraniana, tipos de hidrocefalia

O aumento da pressão intracraniana (PIC), também conhecido como hipertensão intracraniana, refere-se a uma elevação mantida da pressão dentro da abóbada craniana rígida. Hidrocefalia refere-se especificamente ao acúmulo patológico de excesso de LCR no sistema ventricular do cérebro, normalmente levando ao aumento ventricular e, muitas vezes, mas não sempre, resultando em PIC aumentada. Ambos são tipicamente manifestações de patologia neurológica subjacente, e não doenças independentes.

O aumento da PIC surge de um desequilíbrio entre os volumes do conteúdo intracraniano (tecido cerebral, sangue, LCR) dentro do volume craniano fixo, de acordo com a doutrina de Monro-Kellie. Um aumento no volume de um componente (ex: inchaço/edema cerebral, massa intracraniana, aumento do volume sanguíneo, aumento do volume de LCR) deve ser compensado por uma diminuição em outros, senão a PIC aumentará.

As causas comuns de aumento da pressão intracraniana e/ou hidrocefalia incluem (5, 6):

• Aumento do Volume Cerebral:
  • Edema Cerebral: Inchaço do tecido cerebral devido a trauma (TCE), acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico), infecção (encefalite), hipóxia, distúrbios metabólicos (encefalopatia tóxica/metabólica, como insuficiência hepática), tumores.
• Aumento do Volume Sanguíneo:
  • Obstrução da saída venosa (trombose dos seios venosos durais).
  • Hipercapnia ou hipóxia causando vasodilatação (causa menos comum de PIC alta mantida).
• Aumento do Volume de LCR (Hidrocefalia): Devido a:
  • Prejuízo na Absorção do LCR (Hidrocefalia Comunicante): O LCR flui livremente através dos ventrículos, mas não é adequadamente reabsorvido para o sistema venoso. As causas incluem cicatrização/inflamação das granulações aracnóideas após hemorragia subaracnóidea ou meningite, ou pressão elevada do seio venoso (ex: trombose venosa). A Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é um tipo específico de hidrocefalia comunicante crônica em adultos.
  • Obstrução das Vias de Fluxo do LCR (Hidrocefalia Não Comunicante/Obstrutiva): O bloqueio no sistema ventricular impede que o LCR alcance o espaço subaracnóideo para absorção. As causas incluem malformações congênitas (estenose do aqueduto, malformação de Chiari), tumores dentro ou comprimindo os ventrículos (ex: cisto coloide, ependimoma, glioma do tronco cerebral), hemorragia intraventricular, aderências/cicatrizes inflamatórias (aracnoidite).
  • Superprodução de LCR (Raro): O papiloma ou carcinoma do plexo coroide raramente podem produzir excesso de LCR.
• Lesões Expansivas Intracranianas (Massas): Expandem-se no volume craniano fixo, deslocando as estruturas normais e aumentando a pressão. As causas incluem tumores cerebrais primários, tumores metastáticos, abcessos, granulomas, hematomas intracranianos de grande volume (epidural, subdural, intracerebral).
• Hipertensão Intracraniana Idiopática (HII): PIC aumentada sem hidrocefalia ou causa estrutural identificável, fortemente associada à obesidade em mulheres jovens. A fisiopatologia provavelmente envolve um prejuízo na absorção do LCR ou problemas no escoamento venoso.

Por outro lado, a diminuição da pressão intracraniana (hipotensão intracraniana) tipicamente resulta da perda de volume de LCR, mais frequentemente devido a fístulas de LCR (espontâneas, traumáticas ou pós-procedimento como após punção lombar), mas também pode ser associada a desidratação severa, certas doenças sistêmicas ou hiperdrenagem em hidrocefalia tratada.

3. Diagnóstico do aumento da pressão intracraniana e hidrocefalia

O diagnóstico da presença e da causa subjacente da pressão intracraniana (PIC) aumentada ou da hidrocefalia envolve uma combinação de avaliação clínica, avaliação oftalmológica, neuroimagem e, às vezes, medição direta da pressão.

• Avaliação Clínica (Exame Neurológico): Avaliação de sintomas que sugerem PIC elevada (dor de cabeça - frequentemente pior de manhã ou com Valsalva, náusea, vômito, obscurecimento visual transitório, diplopia), nível de consciência alterado (letargia, confusão, coma) e sinais neurológicos (paralisias dos nervos cranianos - especialmente o VI par, déficits motores, ataxia, tríade de Cushing [hipertensão, bradicardia, respiração irregular] - um sinal tardio e ameaçador). Sintomas específicos podem sugerir hidrocefalia (declínio cognitivo, distúrbios da marcha, incontinência - a tríade da HPN).
• Exame de Fundo de Olho (Oftalmoscopia): A visualização direta da cabeça do nervo óptico é crucial para detectar o papiledema, o inchaço do disco óptico causado especificamente pela transmissão da PIC elevada ao longo da bainha do nervo óptico. Este é um sinal objetivo fundamental de hipertensão intracraniana. A ausência de papiledema não descarta PIC aumentada, especialmente se a instalação for aguda.
• Neuroimagem: Essencial para a identificação de causas estruturais e para avaliar o tamanho dos ventrículos.
  • Ressonância Magnética (RM) do Cérebro: A modalidade preferida para avaliação anatômica detalhada. Pode demonstrar aumento ventricular (hidrocefalia), identificar lesões obstrutivas (tumores, cistos, estenose do aqueduto), exibir complicações da PIC alta (herniação), detectar causas de hidrocefalia comunicante (ex: sinais de hemorragia/infecção prévia), revelar sinais sugestivos de HII (sela turca vazia, distensão da bainha do nervo óptico, achatamento posterior do globo ocular, estenose do seio venoso na RMV) ou exibir a patologia subjacente que causou edema cerebral (AVC, tumor, inflamação) (7). Sequências específicas (ex: CISS/FIESTA) podem avaliar a dinâmica do fluxo liquórico.
  • Tomografia Computadorizada (TC) do Cérebro: Mais rápida e mais prontamente disponível, excelente em emergências para detectar hemorragia aguda, hidrocefalia (tamanho do ventrículo, lucência periventricular indicando edema transependimário), massas grandes ou fraturas no crânio. Menos sensível que a RM para sutis lesões estruturais, patologias de fossa posterior ou sinais específicos de HII.
• Punção Lombar (PL): Permite a medição direta da pressão de abertura do LCR (normal em adultos tipicamente <20 cmH₂O, ou <25 cmH₂O em obesos para o diagnóstico de HII) e a coleta do LCR para análise (para descartar infecção, inflamação, hemorragia, malignidade). Cuidado extremo ou contraindicação aplica-se se a neuroimagem demonstrar uma lesão de massa com desvio significativo da linha média ou efeito de massa na fossa posterior, pelo risco de precipitar uma herniação cerebral (5). A PL pode ser diagnóstica e terapêutica na HII e, por vezes, na hidrocefalia comunicante (alívio temporário com remoção de grandes volumes).
• Monitoramento Direto da PIC: Métodos invasivos envolvendo a colocação de um dispositivo de monitoramento (ex: cateter intraventricular [DVE], sonda intraparenquimatosa, sensor epidural/subdural) que fornece leituras contínuas de PIC. Principalmente utilizado nas unidades de terapia intensiva para manejo de TCE severo, AVCs extensos, monitoramento pós-operatório ou hidrocefalia fulminante / crise de PIC (8).
• Exames Antigos/Menos Comuns: Radiografia de crânio (pode revelar sinais crônicos como "crânio de prata batida" ou erosão selar, mas é insensível). Estudos do fluxo sanguíneo cerebral (ex: Doppler transcraniano, REG) podem mostrar mudanças hemodinâmicas indiretas ligadas a uma alta PIC, contudo não são ferramentas diagnósticas primárias. A ecoencefalografia encontra-se amplamente obsoleta na avaliação da PIC.

Diagnóstico Diferencial de Sintomas Sugestivos de Aumento da Pressão Intracraniana (PIC)

O Papiledema é especificamente um edema (inchaço) não inflamatório da cabeça do nervo óptico (disco óptico) resultante do aumento da pressão intracraniana transmitida por meio do espaço subaracnóideo envolvendo o nervo óptico dentro da sua bainha dural. O exame de fundo de olho realizado por um clínico experiente revela achados característicos: elevação da superfície do disco óptico, borramento ou obliteração das margens do disco (especialmente primeiro no lado nasal), hiperemia (vermelhidão) do disco, perda da escavação fisiológica, veias da retina dilatadas e tortuosas, perda das pulsações venosas espontâneas (um sinal inicial, mas sua presença não descarta o aumento da PIC), e nos casos mais severos ou crônicos, hemorragias peripapilares (em forma de chama) ou manchas algodonosas (infartos na camada de fibras nervosas da retina). Um papiledema persistente crônico pode terminar em atrofia óptica e perda permanente da visão visual do paciente.

Achados em RM sugerindo Hipertensão Intracraniana (comumente visualizados na HII, ainda que apareçam por outras causas que tragam a PIC elevada cronicamente) [9]:

4. Tratamento do aumento da pressão intracraniana e hidrocefalia

As estratégias de tratamento para o aumento da pressão intracraniana (PIC) e a hidrocefalia são estabelecidas pela causa, pela gravidade e agudeza das elevações de pressão e pela identificação dos sintomas ou deficiências de cunho neurológico. A principal prioridade é abordar a causa raiz para um prognóstico mais saudável onde seja pertinente.

Tipo de Hidrocefalia	Causa Principal	Tratamento Preferencial
Obstrutiva (Não comunicante)	Estenose de aqueduto, tumor, cisto coloide	Terceiro Ventriculostomia Endoscópica (TVE) ou derivação
Comunicante	Pós-meningite ou pós-HSA; distúrbio de absorção	Derivação VP (ou TVE em quadros muito pontuais)
Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN)	Idiopática (em idosos)	Derivação VP (alta resolução no sucesso da tríade motora e controle cognitivo)

Manejo Geral / de Emergência de PIC Agudamente Alta: (Adotado muitas vezes em unidades de atendimento mais complexas enquanto a raiz é analisada e devidamente tratada) [10]

• Posicionamento: Levante a cabeça da cama em angulação de 30 a 45 graus, com o encosto perfeitamente equilibrado e mediano para manter o sistema cerebral venoso a trabalhar confortavelmente.
• Terapia hiperosmolar: Medicação em compostos osmóticos, focando na atração do meio interno e alívio do tecido craniano transferido pelo campo vascular ao restante corporal sistêmico de imediato.
  • Manitol: Substância diurética (utilizado junto de uma preservada barreira sanguínea no fluxo primário cerebral).
  • Soro salino concentrado (ex: a 3% ou em valores maiores no preparo sódico de 23,4%): Aplica e cria uma zona osmótica que aumenta seu grau de uso frequente mas com grande exigência nas aferições exatas nos níveis corporais e taxa sistêmica sódica global de diluição local perante os riscos associados e a respectiva gravidade osmótica sanguínea geral circulante global de fluido do tratamento.
• Controle de Ventilação: Alcançar ou assegurar um índice de normalidade carbônica controlada (em faixas padronizadas respiratórias em medidas mmHg como ideal). Realizar a expiração aumentada em quadros hiperventilatórios por comandos de ajuda provê redução instantânea nos limites temporários na constrição natural local nos vasos evitando deficiência em danos duradouros no suprimento vital.
• Sedação e Analgesia: Para trazer à redução de exigência global e metabólica geral (diminuição CMRO2), acalmar, regular a excitação cerebral em estado doloroso provendo assistência técnica à máquina no respirador sem oposição fisiológica natural no campo do fluxo.
• Drenagem do LCR: Utilizar um tubo e equipamento guiado de forma cirúrgica, como o Dreno Externo dos Ventrículos com o acompanhamento instantâneo aferido em visores do leito hospitalar e a diminuição por exsudação em sacos coletores. Trata-se da ação primária recomendada a estabilizar o paciente agudo e diminuir inchaço por distensão anatômica com volume livre cerebral para um melhor funcionamento interno neurológico, havendo cautela extrema quanto aos riscos das posições punções no fundo ou na parte traseira sem exames acurados em massas tumorais severas ou instabilidade medular evidente por efeito secundário.
• Controle de Temperatura: Interação rígida ou incisiva (refrigeradores/medicamentos antitérmicos no combate da reação calórica interna do crânio como resposta à febre, a qual acelera os consumos internos no espaço e aumenta o fluxo e a pressão respectiva dos fluídos do parênquima em inflamação generalizada e estado subjacente, se presente) para reverter de modo ativo e controlado no suporte imediato e de proteção aos danos subsequentes do paciente nos leitos críticos da respectiva internação clínica continuada da emergência de suporte total aplicável à pessoa sob cuidados no ambiente hospitalar.
• Manejo da Pressão Arterial: Manter uma pressão adequada de perfusão cerebral (PPC = Pressão Arterial Média - PIC), tipicamente visando uma PPC > 60-70 mmHg em adultos, evitando ao mesmo tempo a hipertensão excessiva que poderia agravar o edema.
• Controle de Convulsões: Tratar as convulsões prontamente com medicamentos antiepilépticos, uma vez que elas aumentam acentuadamente o metabolismo cerebral e a PIC. Pode-se considerar a profilaxia em situações de alto risco (ex: TCE grave).

Manejo Definitivo (Tratamento da Causa):

• Remoção ou tratamento cirúrgico (ex: radiação, quimioterapia) de lesões de massa (tumores, hematomas, abscessos).
• Tratamento de infecções (ex: antibióticos/antivirais para meningite/encefalite).
• Gestão da lesão cerebral traumática (TCE) de acordo com protocolos específicos (ex: evacuação do hematoma, craniectomia descompressiva em caso de PIC refratária).
• Tratamento de problemas vasculares cerebrais, como a hemorragia (ex: clipagem/embolização de aneurismas) ou trombose dos seios venosos (anticoagulação).
• Tratamento específico para a HII (perda de peso, acetazolamida, possível derivação ou stent em caso de estenose venosa).
• Manejo de encefalopatias metabólicas/tóxicas (corrigir desequilíbrios, remover a toxina).

No que diz respeito a terapias conservadoras possivelmente associadas à insuficiência vertebrobasilar (IVB) ou problemas na coluna cervical: É importante clarificar que o tratamento padrão para a PIC alta confirmada ou hidrocefalia não engloba tipicamente as terapias como a manipulação manual, as massagens na região da cervical ou sessões de acupuntura sendo tratamentos centrais. Tais procedimentos servem ocasionalmente focados no controle perante possíveis associações na chamada cefaleia cervicogênica (dor cervical de aspecto subjacente crônico acompanhada de sintomas enganosos perante a subida pressórica craniana). Portanto, devem ser vistas através de extrema prudência. Recomenda-se um minucioso processo diagnóstico não trazendo piora geral a nível estrutural nos aspectos basais ou patológicos fundamentais no pescoço/coluna. Abordar a sintomática IVB incide habitualmente sobre parâmetros da vascularidade global bem como intervenções por meio dos agentes plaquetários prescritos [11].

• Opções conservadoras diante de problemas musculoesqueléticos que possam vir a coexistir:
  • A terapia manual e certas manobras nas técnicas atinentes ao massageamento do tecido cervical (implementadas com elevado cuidado somente pelo profissional habilitado com o intuito de relaxar rigidez/incômodo local complementar).
  • Utilizações nos recursos de terapias ou meios físicos (ex: TENS, aplicação de calor/frio) ajudando na remissão no caso de surgimento sintomático contrátil.
  • A prática paralela de acupuntura por profissionais a fim de oferecer benefício à dor oriunda nos aspectos estruturais e da cabeça referida.
  • Os exercícios e práticas de terapia (orientados fisioterapeuticamente) ajudando numa normalização na postura do paciente visando a região do pescoço ou áreas vizinhas cervicogênicas.
  • Colocação, nos períodos pontuais onde prevalece uma condição dolorosa aguda na área do pescoço, da imobilização parcial pelo suporte de um colar apropriado à cervical.
  • Administrar as terapias farmacológicas e medicações em resposta ao sofrimento que envolve estruturas conectivas ou a proteção primária dos vasos nos registros identificados da IVB pelo meio de compostos específicos como anti-inflamatórios ou agentes que propiciam um relaxamento nos tecidos em espasmo e ações da linha antitrombótica, quando viável.

Tratamento Cirúrgico da Hidrocefalia: O objetivo principal é restaurar a circulação normal do LCR ou realizar uma derivação permanente do excesso de LCR [12]. As opções incluem:

• Tratar a causa obstrutiva subjacente: Extirpação cirúrgica de tumores (ex: cisto coloide, ependimoma), fenestração de cistos ou lise de aderências que bloqueiam as vias do LCR.
• Derivação do LCR (Shunt): O implante de um sistema de derivação é o tratamento mais comum para a hidrocefalia persistente. Uma derivação ventriculoperitoneal (VP) é frequentemente usada, compreendendo um cateter instalado dentro de um ventrículo lateral do cérebro, conectado a uma válvula de alívio na superfície externa e que leva a um dreno alojado embaixo do tecido epitelial escoando os fluidos acumulados em excesso no abdômen. Localidades, mesmo não tendo uso extenso, incluem as derivações com a porção pleural e do átrio. Embora sirvam a bem, podem enfrentar imprevistos ou falhas crônicas durante toda sua vida de atuação (com potencial perigoso inflamatório, mal drenagem mecânica) e impõem vigilâncias de forma permanente bem como eventuais modificações e manutenção programada ou as de emergência.
• Terceiro Ventriculostomia Endoscópica (TVE): Trata-se do desvio minimamente invasivo de forma a garantir uma passagem de saída via pequeno buraco estruturado neuro-endoscópico logo na zona inferior da terceira parede da cavidade ventriculocraniana. O trajeto é feito direto para cisterna aracnoide evitando material exógeno das derivações clássicas da doença causadas habitualmente na estenose central dos canais. É efetivamente recomendado de forma progressiva e tem a taxa atrelada às motivações diagnósticas das obstruções bem como as variantes temporais e relativas à idade pediátrica em certas fases ou idades iniciais como complemento cauterizador associado em processos (ex: CPC) garantindo redução e proteção em quadros associados inflamatórios infanto-juvenis ou recém-natos precoces [13].

Atenção! Os sintomas atrelados aos danos provocados por pressão interna no fluxo liquórico da PIC subindo velozmente ou nas hidrocefalias de quadros acentuados (manifestos nas perdas sensoriais e dores contínuas e agressivas no cérebro) remetem, assim, a urgências extremas. As soluções repousam em buscar suporte perante o auxílio providenciado pelos canais da neurocirurgia hospitalar.

Referências

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