Cisto Coloide do Terceiro Ventrículo

Sintomas do Cisto Coloide

Muitos cistos coloides (~50% ou mais em algumas séries) são descobertos incidentalmente em exames de imagem cerebral realizados por outros motivos e permanecem assintomáticos durante a vida [6]. No entanto, quando surgem sintomas, eles estão primariamente relacionados à obstrução intermitente ou persistente do fluxo de LCR nos forames de Monro, levando à hidrocefalia e aos sinais/sintomas de aumento da pressão intracraniana (PIC).

O sintoma inicial mais comum é a dor de cabeça (cefaleia) (~60-70% dos casos sintomáticos) [7]. Essa dor de cabeça é frequentemente descrita como:

• Grave e episódica, em vez de constante no início.
• Às vezes posicional (caracteristicamente agravada por deitar em decúbito dorsal ou por movimentos específicos da cabeça que poderiam causar o deslocamento do cisto e o bloqueio agudo do fluxo de LCR, embora a cefaleia postural não seja universal).
• Ocasionalmente súbita e extremamente severa ("cefalea em trovoada"), imitando uma hemorragia subaracnoide, possivelmente devido a um bloqueio agudo.
• Pode estar associada a náuseas e vômitos, que também são sinais clássicos de PIC elevada.

Outros possíveis sintomas neurológicos relacionados com a hidrocefalia ou com os efeitos da pressão direta incluem:

• Distúrbios visuais: Visão embaçada, obscurecimento visual transitório (escurecimento breve da visão) ou visão dupla (diplopia devido a uma paralisia do par craniano VI causada pela PIC elevada). O papiledema (inchaço dos discos ópticos observado na fundoscopia) é um sinal chave de PIC alta e prolongada, que pode levar a atrofia óptica secundária e perda permanente da visão se não for tratada.
• Distúrbios da marcha: Dificuldade ao caminhar, instabilidade, desequilíbrio ou ataxia. Faz parte da tríade clássica (junto com a demência e a incontinência) observada na hidrocefalia de pressão normal, a qual pode às vezes ser simulada ou causada por uma obstrução parcial crônica.
• Mudanças cognitivas: Prejuízo da memória (especialmente a memória de curto prazo, possivelmente relacionada com a pressão nos fórnices que passam perto dos forames de Monro), diminuição da concentração, confusão, mudanças de personalidade, apatia, letargia ou alteração do estado mental.
• Náuseas e Vômitos: Principalmente em virtude do aumento da PIC.
• Tontura ou Vertigem.
• Convulsões: Incomuns, mas podem ocorrer, possivelmente devido a efeitos de compressão ou hidrocefalia.
• "Ataques de Queda" (Drop Attacks) súbitos: Episódios raros, mas reconhecidos, de perda abrupta do tônus postural, causando quedas sem perda da consciência, possivelmente ligados a hidrocefalia aguda provocando disfunção transitória do tronco cerebral.
• Sintomas de Disfunção Hipotalâmica: Muito raros, requerendo grandes cistos comprimindo inferiormente; podem incluir alterações endócrinas ou distúrbios autônomos.

A complicação mais temida é a hidrocefalia obstrutiva aguda. Isso pode ocorrer de forma súbita e imprevisível caso o cisto bloqueie completamente ambos os forames de Monro ('mecanismo de válvula esférica'). Isso constitui uma emergência neurológica, manifestando-se com forte dor de cabeça repentina, vômitos em jato, rápido declínio do nível de consciência (estupor, coma), potencial dilatação pupilar (compressão do nervo III devido a herniação), posturas patológicas, bradicardia, hipertensão (resposta de Cushing) e risco significativo de herniação cerebral (por exemplo, herniação transtentorial com compressão do tronco encefálico). Em casos raros (~3-11% dos casos sintomáticos em séries mais antigas), esta obstrução aguda pode causar morte súbita, presumivelmente devido a compressão aguda do tronco cerebral afetando centros cardiorrespiratórios vitais, ou talvez pressão direta sobre centros hipotalâmicos [8, 9].

Diagnóstico Diferencial do Cisto Coloide

Embora os cistos coloides tenham uma localização sumamente característica (techo do terceiro ventrículo anterior, próximo aos forames de Monro) e muitas vezes apresentem aspectos típicos nas imagens, outras lesões podem ocorrer ocasionalmente nessa região, exigindo uma análise rigorosa no diagnóstico diferencial, sobretudo se as imagens forem atípicas.

Tabela de Diagnóstico Diferencial de Lesões do Terceiro Ventrículo Anterior / Forame de Monro

A análise atenta das características imagiológicas (localização exata, forma, intensidade de sinal em diferentes sequências de RM - especialmente em T1 pré-contraste, T2, FLAIR, DWI, presença/padrão de realce) aliada à apresentação clínica permite de modo geral uma distinção segura entre cistos coloides e as demais possibilidades.

Diagnóstico do Cisto Coloide

Os exames de neuroimagem são as bases para diagnosticar os cistos coloides. Esses cistos apresentam traços característicos tanto na TC quanto na RM, propiciando um diagnóstico confiável em geral.

• Tomografia Computadorizada (TC): Em varreduras de TC sem contraste, os cistos coloides aparecem costumeiramente como massas arredondadas ou ovaladas e bem delimitadas, dispostas na posição clássica no aspecto anterior do terceiro ventrículo junto aos forames de Monro. São caracteristicamente hiperdensos (mais claros que o tecido cerebral à volta) em cerca de dois terços dos casos graças a um elevado teor proteico e de colesterol [1]. No terço remanescente, podem ser isodensos ou, muito raramente, hipodensos em relação ao cérebro. A calcificação no cisto não é comum. Após a administração de contraste, geralmente não há um realce importante no interior do cisto; no entanto, em algumas ocasiões pode ser observado um leve halo de realce proveniente de um plexo coroide deslocado ou de uma cápsula contraída. A TC demonstra bem a existência e a magnitude da hidrocefalia decorrente.
• Ressonância Magnética (RM): A RM fornece um nível ótimo de detalhes para os tecidos moles e figura como o método predileto na caracterização dos cistos coloides e sua interação com as estruturas circundantes [10]. As características de sinal podem variar consoante a formação específica (grau de hidratação, concentração de proteína e colesterol, e a existência de íons paramagnéticos como o manganês) do conteúdo do cisto:
  • Imagens ponderadas em T1: Aparecem de forma predominante hiperintensas (brilhantes) em comparação com o parênquima cerebral (~60-70% dos casos), uma grande marca distintiva. Podem também, entretanto, mostrar-se isointensas ou hipointensas, sobretudo se houver menor teor proteico.
  • Imagens ponderadas em T2: A intensidade do sinal é muito variável e mais difícil de predizer. Vários são hipointensos (escuros) em relação ao tecido e LCR, algo tido como decorrente do conteúdo espesso e em aspecto de gelatina. Contudo, também podem apresentar isointensidade ou hiperintensidade. Essa inconstância pode ocasionalmente tornar o diagnóstico em T2 desafiador.
  • Imagens FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery): O sinal também varia, seguindo bastante o padrão T2 mas suprimindo o LCR ao redor. A técnica FLAIR é soberba na detecção de um sutil edema periventricular (sinal brilhante limítrofe aos ventrículos), uma prova de migração transependimária do LCR na presença de hidrocefalia aguda ou subaguda.
  • Imagens Ponderadas em Difusão (DWI): Via de regra, os cistos coloides não exibem restrição na difusão, o que ajuda na sua diferenciação perante lesões que contêm material com elevada densidade celular ou pus, a exemplo de abcessos ou cistos epidermoides.
  • Realce de Contraste (Gadolínio): Cistos coloides não têm rede vascular, portanto, na sua maioria não demonstram realce em seu interior. Um bordo fino ou contorno de realce leve pode aparecer devido ao plexo coroide ou à cápsula reativa, porém um realce nodular volumoso deve levantar suspeitas de alternativas [11].
  A RM traça claramente a topografia do cisto em relação aos forames de Monro, fórnices (fundamentais à memória), veias cerebrais internas e estruturas diencefálicas (tálamo e hipotálamo), permitindo aferir exatamente o nível da dilatação nos ventrículos laterais.
• Angiografia Cerebral (Angio-TC/Angio-RM/DSA): Normalmante desnecessária para cistos típicos, mas utilizável para descartar possíveis malformações como o aneurisma do topo da artéria basilar caso os indícios padronizados da TC/RM apontem irregularidades ou pareçam inconclusivos.

Combinando a localização tradicional (linha média, teto do terceiro ventrículo anterior), a clássica hiperdensidade revelada em TCs simples, com perfis compatíveis nos recursos de sinal de RM e o avanço da hidrocefalia, resulta em praxe num veredicto seguro do cisto coloide do ponto de vista radiológico.

Tratamento do Cisto Coloide

A formulação terapêutica diante de um cisto coloide pauta-se primariamente sobre os sintomas e seu grau, o diâmetro do cisto, as dimensões da hidrocefalia intercorrente e os atributos biológicos do paciente, a exemplo da idade e vigor físico. Tais medidas abrangem tanto a atitude contemplativa quanto uma direta providência cirúrgica [12].

• Cistos Assintomáticos: Cistos coloides diminutos (< 1,0 cm), evidenciados acidentalmente sem indicadores de hidrocefalia, podem ser supervisionados cautelosamente com uso continuado da neuroimagem (preferindo-se RM) garantindo constância, normalmente agendados a cada 6 ou 12 meses logo de início e mais espaçados nos exames porvir em caso de repouso das métricas [7, 6]. Atendendo, todavia, a um mínimo porém documentado risco (~0-1% anual) de colapso rápido neurológico ou óbito em cistos silentes, certos departamentos ponderam extirpações cirúrgicas, por precaução, de preferência se o cisto avolumar-se (ex: >1,0-1,5 cm) ou sob longa perspectiva vital de indivíduos novos. Administrar os quadros sem sintomas denota uma apreciação cirúrgica detida, abordando benefícios de encontro com eventuais adversidades [13].
• Cistos Sintomáticos: Qualquer indivíduo apresentando reações indiscutivelmente causadas pelo cisto (ex: cefaleias tipificando altas na PIC, visão afetada paralelamente ao papiledema, decaimento cognitivo ou atestação de hidrocefalia) demanda via de regra resolução, tipificada pela extração cirúrgica.
• Hidrocefalia Aguda: A verificação obstrutiva e forte retração das sinapses impõe socorro inadiável. Concretiza-se, não raro, no implemento da derivação ventricular externa (DVE) aliviando prontamente os picos da tensão interna escoando LCR. Equilibrado o quadro, o procedimento para extirpação procede de forma imperiosa a meio prazo.

Opções de Tratamento Neurocirúrgico para Cistos Coloides:

• Ressecção Endoscópica: Frequentemente tida como vertente inicial nas operações minimamente invasivas de vários dos cistos de coloide [14]. Perfilada a partir de pequenos orifícios cranianos, guiando endoscópios pelo caminho do ventrículo lateral. Ao longo dos canais dessa ótica de observação, operam as sondas, dissecando as abas e engolfando toda matéria encorpada interna; procedendo, mais tarde, às remissões e rebaixamento coágulo-parietal do envoltório residual da região. Conta-se menor corte de penetração, retrações menos bruscas das fibras moles, encurtamentos da recuperação nos complexos e atestados em regulação da hidrocefalia. Reavalia-se cautelosamente a eficácia com as remoções na membrana do cisto endoscópica que poderão reportar sutis refrações patológicas e reaparecimento de resíduos; contudo em reduzidíssimo nível.
• Ressecção Microcirúrgica (Craniotomia Aberta): Trata da abertura direta do crânio para acesso direto sobre o 3º ventrículo, recorrendo-se amiúde às abordagens:
  • Abordagem Inter-hemisférica Transcalosa: Trilhando em precisão a cissura pelo corpo caloso a adentrar o teto do 3º ventrículo. Promove avistamento profundo do cisto e dos percursos dos fórnices para uma minuciosa supressão da cápsula inteiriça; classificado e prestigiado perante as intervenções completas a grandes massas císticas.
  • Abordagem Transcraniana Transcortical: Atravessa o córtex superficial por um acesso de tamanho mínimo num espaço não operatório do domínio frontal e em seguida penetra até o forame, buscando alcançar a bolsa e removê-la, em certas vias transpassando parte não vital da matéria encefálica comparado a um plano transcaloso.
  Ambas microcirurgias propõem uma exérese quase íntegra para redução extrema das regressões tumorais do cisto; pressupondo maior raio cirúrgico ao envolver certas ramificações cerebrais com dissecções que amplificariam contratempos em oposição à rota puramente endoscópica [4]. Tal disjuntiva entre métodos abertos ou endoscópicos pesa frente o volume, singularidades patológicas da amostra e competência profissional à disposição do paciente.
• Aspiração Estereotáxica: Uma tática servindo a sondas acopladas sob observações monitoradas, adentrando ao cisto apenas com objetivo da desocupação fluída através das membranas. Encontra-se preterida em definitivo dado seu alarmante risco retroativo (ultrapassando os ~50% de readmissão) dado que a epitélia reprodutora remanesce afixada na parede ventricular.
• Derivação (Shunt) de LCR (Derivação Ventriculoperitoneal [DVP]): Acopla ducto propiciatório a mitigar excessos concentrados do ventrículo ao perímetro extra-abdominal e peritoneal na recuperação das funções bloqueadoras advindas da hidrocefalia. De fato, neutraliza-se um colapso pela patologia obstrutiva, mantendo a falibilidade crônica intocada sobre potenciais elevações súbitas da cápsula; indicando tal método em escassos casos ou etapas interinas de pacientes de idade muito fragilizada [12].

As retiradas, enfatizando o empenho em curas inteiramente completas nas via da endoscopia cirúrgica de especialistas prestigiados no campo neuro, propiciam formidáveis recuperações a longo prazo à remissão totalitária dos distúrbios. Sucessos expressivos (em cota de >90%) sobressaem junto ao conforto hidrocefálico em boas intervenções. Evidencia-se riscos na esfera cirúrgica e à intersecção nos tratos nervosos colindantes — aos fórnices, hipotálamo, tálamo interligado nas vias cerebrais ao possível acoplamento a infartos —, além da suscetibilidade de invasões de organismos que levariam a infecções, meningites e instabilidades com fluidos. Centros dotados na prática constatam pouca repercussão complexa de reveses nestes ramos cirúrgicos (<5-10%) [7].

Atenção! Os cistos coloides, ainda que benignos, são capazes de provocar adversidades contundentes nos sistemas, abrangendo declínios súbitos graças à hidrocefalia em estado agudo. Sintomatologias graves na base frontal e dores com posição sensível do paciente, aliadas a colapsos de mobilidade perdem tempo com relutância na intervenção; um perito e os testes monitorados conduzem de perto a vida. O diálogo consultivo requer profissionais de neurocirurgia plenos em experiência para o bem clínico do doente.

Referências

1. Melmed S. Pituitary-Tumor Endocrinopathies. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):937-950. doi: 10.1056/NEJMra1810772
2. Camacho A, et al. Colloid cysts: a review including pathogenesis, pathology, behavior, and treatment. Neurosurg Focus. 2004;17(4):E6. doi: 10.3171/foc.2004.17.4.6
3. Lach B, et al. Colloid cyst of the third ventricle. A comparative immunohistochemical study of choroid plexus and ependyma. J Neurosurg. 1993;78(1):101-11. doi: 10.3171/jns.1993.78.1.0101
4. Partington MW, et al. Familial colloid cysts of the third ventricle. Am J Med Genet. 1999;85(4):368-74. doi: 10.1002/(sici)1096-8628(19990730)85:43.0.co;2-5
5. Ho KL, Garcia JH. Colloid cysts of the third ventricle: ultrastructural features are compatible with endodermal derivation. Acta Neuropathol. 1992;83(6):605-12. doi: 10.1007/BF00296727
6. Pollock BE, et al. Natural history of colloid cysts of the third ventricle. J Neurosurg. 1997;87(1):10-14. doi: 10.3171/jns.1997.87.1.0010
7. Beaumont TL, et al. Colloid Cysts of the Third Ventricle: A Systematic Review and Meta-Analysis of Treatment Approaches. World Neurosurg. 2016;92:32-42. doi: 10.1016/j.wneu.2016.04.058
8. Ryder JW, et al. Sudden deterioration and death in patients with benign tumors of the third ventricle. J Neurosurg. 1986;64(2):216-23. doi: 10.3171/jns.1986.64.2.0216
9. Büttner A, et al. Colloid cyst of the third ventricle with sudden death: a forensic autopsy case. J Forensic Sci. 1997;42(3):530-3.
10. Armao D, et al. Colloid cyst of the third ventricle: imaging-pathologic correlation. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21(8):1470-7.
11. Wilms G, et al. CT and MR imaging of the normal and diseased third ventricle. Eur Radiol. 2001;11(12):2436-44. doi: 10.1007/s003300100943
12. Spears J. Colloid Cysts. In: Handbook of Clinical Neurology, Vol 169 (3rd series) Neuro-oncology, Part 1. Elsevier; 2020: 261-271. doi: 10.1016/B978-0-12-822198-3.00048-7
13. Nakaji P, et al. Natural history and surgical management of colloid cysts of the third ventricle. Neurosurgery. 2007;61(3):577-85; discussion 585. doi: 10.1227/01.NEU.0000290911.61779.6E
14. Horn EM, et al. Treatment options for colloid cysts of the third ventricle. Neurosurg Focus. 2007;23(4):E6. doi: 10.3171/foc.2007.23.4.7
15. Mathiesen T, et al. High recurrence rate following aspiration of colloid cysts in the third ventricle. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;56(7):761-4. doi: 10.1136/jnnp.56.7.761
16. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
17. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.