Abscesso epidural cerebral

Sintomas e curso do abscesso epidural cerebral

A apresentação clínica de um abscesso epidural cerebral é muitas vezes insidiosa e inespecífica, frequentemente mascarada pelos sintomas da infecção primária subjacente (por exemplo, otite média, sinusite, mastoidite). Muitos casos são assintomáticos ou apresentam sinais sutis [4]. Quando os sintomas ocorrem, podem incluir:

• Cefaleia: Muitas vezes o sintoma mais comum. Tipicamente localizada no lado afetado, pode ser persistente, surda ou latejante, e potencialmente piorar à noite ou com esforço.
• Febre: Pode estar presente, mas muitas vezes é baixa ou ausente (< 50% dos casos), especialmente se a infecção primária for crônica ou parcialmente tratada [5].
• Sensibilidade localizada: Dor ou sensibilidade à palpação sobre a área afetada (por exemplo, processo mastoide em casos otogênicos). O tumor inchado de Pott (inchaço da testa devido a um abscesso subperiosteal) pode estar associado a sinusite frontal complicada por abscesso epidural.
• Secreção no ouvido (Otogênica): Um aumento súbito ou mudança no caráter (por exemplo, pus profuso e pulsátil) da secreção no ouvido no contexto de otite média pode ser sugestivo, particularmente se ocorrer após um período de diminuição da secreção coincidindo com o agravamento da dor de cabeça (um sinal conhecido como tríade de Gradenigo quando associado a paralisia do nervo abducente e dor facial).
• Mal-estar geral: Os pacientes podem sentir-se geralmente mal ou letárgicos.

A dor que irradia para áreas específicas, como a testa, a órbita ou os dentes (síndrome de Gradenigo, envolvendo inflamação do ápice petroso afetando os nervos trigêmeo e abducente), pode indicar um abscesso localizado profundamente próximo ao ápice petroso.

Sinais de aumento da pressão intracraniana (PIC) ou déficits neurológicos focais estão tipicamente ausentes em abscessos epidurais não complicados porque a coleção está fora da dura-máter e geralmente não causa compressão cerebral significativa, a menos que seja muito grande ou esteja associada a outras complicações (por exemplo, trombose do seio venoso) [2]. No entanto, raramente, sintomas como letargia significativa, náuseas, vômitos, bradicardia ou mesmo papiledema (inchaço do disco óptico) podem ocorrer, sugerindo geralmente a progressão para uma complicação mais grave, como um empiema subdural, abscesso cerebral ou trombose significativa do seio venoso.

Diagnóstico do abscesso epidural cerebral

Diagnosticar um abscesso epidural cerebral no pré-operatório pode ser um desafio devido à frequente falta de sintomas específicos. Muitos são descobertos acidentalmente durante a cirurgia da infecção primária (por exemplo, mastoidectomia). No entanto, um alto índice de suspeita justifica-se em pacientes com fatores de risco (otite, sinusite, trauma) que apresentam cefaleia localizada persistente, febre e sinais relacionados à infecção primária (por exemplo, secreção profusa no ouvido, sensibilidade mastoidea).

Diagnóstico Diferencial de Coleções/Realces Epidurais

Neuroimagem, particularmente a Ressonância Magnética (RM) com contraste, é a pedra angular para diagnosticar um abscesso epidural suspeito e diferenciá-lo de outras condições.

O diagnóstico definitivo depende da neuroimagem:

• RM com Contraste de Gadolínio: Esta é a modalidade de imagem mais sensível [6]. Geralmente mostra uma coleção lenticular (em forma de lente) ou laminar localizada entre a tábua interna do crânio e a dura-máter, que frequentemente é deslocada para dentro. A própria coleção pode parecer isointensa a ligeiramente hiperintensa em relação ao LCR nas imagens ponderadas em T1 e hiperintensa nas imagens ponderadas em T2. Crucialmente, após a administração de contraste, existe tipicamente **realce da dura-máter inflamada** adjacente à coleção (representando a 'parede' do abscesso), e por vezes realce do pericrânio sobrejacente ou dos tecidos moles inflamados. A imagem ponderada em difusão (DWI) pode ser útil; o pus dentro da coleção tipicamente restringe a difusão (aparecendo brilhante na DWI, escuro em mapas ADC), ajudando a diferenciá-lo de coleções de fluidos estéreis ou hematomas crônicos [7].
• Tomografia Computadorizada (TC) com Contraste: Embora menos sensível que a RM, particularmente para coleções menores ou realce dural sutil, a TC frequentemente pode detectar abscessos epidurais. Pode mostrar uma coleção hipodensa de baixa densidade em forma lenticular adjacente ao crânio. O realce pelo contraste da dura-máter adjacente deslocada e espessada é o achado chave, embora possa ser sutil. A TC também é excelente para avaliar erosão óssea associada da infecção primária (sinusite, mastoidite) ou fraturas de crânio.
• Angiografia por RM (ARM) / Angiografia por TC (ATC) / Venografia por RM (VRM): Esses estudos de imagem vascular podem ser realizados se houver suspeita de trombose do seio venoso dural associada (por exemplo, trombose do seio sigmoide em casos otogênicos), pois esta é uma complicação comum e grave.
• Exames de laboratório: Os exames de sangue (Hemograma completo, VHS, PCR) podem mostrar sinais de inflamação, mas são inespecíficos. Hemoculturas são indicadas se houver suspeita de sepse, mas são frequentemente negativas em abscessos epidurais localizados. A punção lombar geralmente não é útil para diagnosticar o abscesso epidural em si e é potencialmente perigosa se houver um efeito de massa significativo não suspeito ou progressão para infecção subdural/intracraniana; os achados no LCR são tipicamente normais ou mostram apenas alterações reativas leves, a menos que a meningite coexista.
• Achados Intraoperatórios: A confirmação geralmente ocorre durante a cirurgia da infecção primária (por exemplo, mastoidectomia) quando pus é encontrado entre o osso e a dura-máter após a remoção do osso infectado ou de granulações.

O atraso no diagnóstico e tratamento pode levar à progressão e ao desenvolvimento de complicações mais graves, incluindo meningite, empiema subdural, abscesso cerebral intraparenquimatoso, trombose do seio venoso dural, sepse ou paralisias de nervos cranianos.

Tratamento do abscesso epidural cerebral

O pilar do tratamento para o abscesso epidural cerebral é a **drenagem cirúrgica combinada com a terapia antibiótica apropriada** e o **tratamento da infecção de origem subjacente** [8].

• Drenagem Cirúrgica: O objetivo principal é evacuar completamente a coleção purulenta e, de forma crítica, abordar e erradicar a fonte de infecção subjacente.
  • Para abscessos otogênicos ou relacionados à sinusite, a cirurgia normalmente envolve o tratamento do local primário (por exemplo, mastoidectomia completa para mastoidite, cirurgia endoscópica ou aberta dos seios da face para sinusite). Durante este procedimento, o cirurgião remove o osso infectado adjacente à dura-máter até que a extensão da coleção epidural seja definida e a dura-máter saudável e não inflamada seja exposta perifericamente. O pus é evacuado, o tecido de granulação é desbridado e a área pode ser irrigada. Amostras de pus e tecido devem ser enviadas para cultura (aeróbia, anaeróbia, fúngica, se indicado).
  • Se o abscesso estiver relacionado a trauma ou neurocirurgia, ou se for muito grande ou inacessível através da via de infecção primária, uma abordagem neurocirúrgica separada (craniotomia ou craniectomia) pode ser necessária especificamente para drenar o espaço epidural e desbridar o tecido infectado.
  • A própria dura-máter geralmente é deixada intacta, a menos que haja evidência óbvia de penetração dural, necrose ou suspeita de infecção subdural.
• Terapia Antibiótica: Antibióticos intravenosos de amplo espectro devem ser iniciados empiricamente assim que o diagnóstico for suspeito (idealmente após a obtenção de culturas, se possível sem demora significativa). O regime deve cobrir prováveis ​​patógenos com base na fonte presumida (por exemplo, cobertura para patógenos comuns do ouvido/seios da face, como Estreptococos, Estafilococos, Haemophilus influenzae, anaeróbios). A vancomicina é frequentemente incluída inicialmente para cobrir MRSA, especialmente se relacionada a trauma/cirurgia ou em áreas de alta prevalência. A terapia deve ser ajustada assim que os resultados da cultura e das sensibilidades do pus obtido cirurgicamente estiverem disponíveis. Um curso prolongado de antibióticos IV (tipicamente 4-6 semanas, às vezes mais longo) geralmente é necessário, com a duração guiada pela resposta clínica, marcadores inflamatórios e acompanhamento por imagem mostrando resolução [9].
• Cuidados de suporte: O controle da dor, febre e hidratação é importante. Anticonvulsivantes normalmente não são necessários, a menos que ocorram convulsões ou haja progressão para envolvimento subdural/intracraniano.

Durante a cirurgia para a infecção primária (por exemplo, mastoidectomia), se um abscesso epidural for encontrado, o cirurgião deve garantir ampla exposição da dura-máter envolvida até atingir margens de tecido saudável circunferencialmente. A punção dos seios venosos durais adjacentes (como o seio sigmoide) geralmente é evitada, a menos que a trombose seja fortemente suspeitada com base em imagens pré-operatórias ou achados intraoperatórios (falta de sangramento na aspiração com agulha, coágulo palpável), pois a punção acarreta riscos de hemorragia ou embolização séptica adicional. Se houver sinais meníngeos que sugiram uma possível meningite concomitante, é essencial uma cobertura antibiótica apropriada que penetre a barreira hematoencefálica, e a análise do LCR por punção lombar pode ser considerada *se a imagem descartar efeito de massa significativo*.

Com a drenagem cirúrgica imediata da origem e antibioticoterapia apropriada, o prognóstico do abscesso epidural cerebral craniano não complicado é geralmente muito bom, com baixa mortalidade e, muitas vezes, recuperação completa [10]. O atraso no tratamento ou a presença de complicações associadas (empiema subdural, abscesso cerebral, trombose sinusal) pioram significativamente o prognóstico, aumentando a morbidade e a mortalidade.

Atenção! Embora frequentemente seja menos dramático inicialmente do que outras infecções intracranianas, um abscesso epidural requer atenção médica urgente. Sintomas como dor de cabeça localizada e persistente, febre ou alterações na secreção dos ouvidos/seios da face, especialmente no contexto de infecção recente ou trauma, devem motivar uma avaliação médica imediata. O diagnóstico e o tratamento precoces são essenciais para prevenir complicações graves. Sempre consulte profissionais médicos qualificados para diagnóstico e tratamento.

Referências

1. Chapter on Intracranial Infections. In: Aminoff MJ, Josephson SA. Aminoff's Neurology and General Medicine. 6th ed. Academic Press; 2021.
2. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
3. Brouwer MC, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and treatment of brain abscesses. Curr Opin Infect Dis. 2017;30(1):129-134. doi: 10.1097/QCO.0000000000000334
4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.
5. Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR, et al. Craniospinal epidural abscess: a review of 53 cases and description of a novel classification system. J Neurosurg Spine. 2011;15(1):105-13. doi: 10.3171/2011.3.SPINE10530
6. Yousem DM, Grossman RI. Neuroradiology: The Requisites. 4th ed. Elsevier; 2016.
7. Lai PH, Hsu SS, Ding SW, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
8. Chapter 91: Brain Abscess and Other Parameningeal Infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.
9. Sexton DJ, et al. Spinal epidural abscess. UpToDate. Accessed [Insert Access Date - e.g., April 20, 2024]. (Subscription required - principles often similar to cranial)
10. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, et al. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(9):969-76. doi: 10.1001/archotol.132.9.969
11. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84. doi: 10.1086/425368
12. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019.
13. Lai PH, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
14. Lai HC, Tseng YC, Chen CJ, et al. Imaging of Brain Abscesses. J Radiol Sci. 2011;36:120-125.