Вывих сустава

Травматические вывихи суставов

Травматические вывихи возникают в результате воздействия внешних сил, превышающих нормальные структурные пределы сустава [1]. Этим травмам предрасполагают несколько факторов [1]:

• Пол и активность: Мужчины получают вывихи в 4-5 раз чаще, чем женщины (за исключением вывихов челюсти), что, вероятно, связано с более частым участием в физическом труде и контактных видах спорта.
• Возраст: Вывихи чаще всего встречаются в возрасте от 20 до 60 лет. Аналогичные силовые воздействия у лиц моложе 20 лет часто приводят к эпифизеолизам (повреждениям зоны роста), в то время как у пожилых людей они чаще вызывают околосуставные переломы.
• Анатомия: Суставы с врожденными слабостями (например, участки капсулы, не укрепленные связками или мышцами) более уязвимы. Шаровидные суставы, такие как плечевой, обеспечивающие большую амплитуду движений, особенно склонны к вывихам.

Вывихи суставов в целом встречаются значительно реже, чем переломы (примерно в 9 раз реже) [1]. Это подчеркивает относительную стабильность суставов позвоночника и нижних конечностей, которые приспособлены к весовой нагрузке. И наоборот, верхние конечности, приспособленные для подвижности, а не для стабильности, составляют более 90% вывихов, часто возникающих в результате падения на руку [1].

Механизм травматического вывиха обычно включает три компонента [1]:

1. Внешняя сила: Обычно непрямая (например, падение на вытянутую руку, вызывающее вывих плеча). Сила действует на кость как на рычаг, выводя ее за пределы нормальной амплитуды, ударяя о костные выступы или растягивая связки до разрыва капсулы. Затем конец кости смещается через разрыв капсулы. Прямое воздействие (удар или толчок) также может вызвать вывих, особенно если оно направлено в слабое место, но чаще приводит к переломам.
2. Рычаг: Кости действуют как рычаги, при этом точки опоры создаются на костных краях или натянутых связках, заставляя сустав расходиться.
3. Мышечное сокращение: После первоначального смещения рефлекторный мышечный спазм тянет смещенную кость, часто фиксируя ее в характерном аномальном положении (типичный вывих). Эта мышечная сила значительна; воспроизвести вывихи на трупах (лишенных мышечного тонуса) гораздо сложнее. При атипичных вывихах обширный разрыв капсулы позволяет различным мышечным тягам устанавливать кость в необычные положения. Сильные мышечные сокращения сами по себе (например, во время эпилептических припадков) иногда могут вызывать вывихи.

Мышечное действие также может способствовать сопутствующим травмам, таким как отрывные переломы, когда сухожилие или связка отрывает кусок кости (например, перелом большого бугорка при вывихе плеча) [1].

Осложнения: Помимо разрывов капсулы и связок, вывихи могут осложняться [1, 2]:

• Повреждением окружающих мышц и сухожилий.
• Нейроваскулярным повреждением: Сдавление или разрыв близлежащих нервов (вызывающие боль, онемение, покалывание — травматическую нейропатию; или слабость/паралич) и кровеносных сосудов (вызывающие отек, гематому или потенциально угрожающую конечности ишемию).
• Открытым вывихом: Смещенный конец кости пробивает кожу, создавая открытую рану и повышая риск инфекции.
• Сопутствующими переломами (переломовывих): Одновременно могут возникать переломы суставных поверхностей или близлежащих костных структур.

Диагностика и симптомы вывиха сустава

Диагноз вывиха сустава часто основывается на характерных клинических данных [1, 2]:

• Боль: Обычно сильная в момент травмы, хотя постоянная боль может быть менее интенсивной, чем при переломе, если не пытаться совершать движения.
• Деформация: Сустав выглядит явно деформированным, с аномальным положением конечности. Костные ориентиры могут находиться в необычных местах.
• Потеря функции: Невозможность нормально двигать суставом.
• Фиксированное положение: Конечность часто жестко удерживается в неестественном положении из-за мышечного спазма и механического блока.
• Пружинящее сопротивление: Попытки пассивного движения встречают характерное эластичное или пружинящее сопротивление, что отличает его от крепитации (хруста) или свободной подвижности, часто встречающихся при переломах.
• Отек и кровоподтеки: Хотя отек возникает, значительные кровоподтеки (кровоизлияния) могут быть менее выражены, чем при переломах, если нет повреждения крупных сосудов или сопутствующих переломов, так как неповрежденная (хотя и разорванная) капсула может несколько сдерживать кровотечение.
• Изменение длины или оси конечности: Вывихнутая конечность может казаться короче или длиннее, или быть аномально изогнутой, в зависимости от направления смещения.

Рентгенография необходима для подтверждения диагноза, определения направления вывиха и исключения сопутствующих переломов [1, 2]. Обычно требуется несколько проекций.

Клинические проявления и последствия вывиха сустава

После успешного вправления неосложненного вывиха заживление обычно проходит хорошо, аналогично другим травмам мягких тканей [1]. Незначительный синовит (воспаление сустава) и выпот обычно проходят в течение 2-3 недель [1].

Однако существуют потенциальные осложнения и долгосрочные последствия [1, 2]:

• Рецидивирующий (привычный) вывих: Если суставная капсула и связки заживают в растянутом или ослабленном состоянии (часто из-за неадекватной иммобилизации или преждевременного возвращения к тяжелым нагрузкам), сустав может стать нестабильным и склонным к повторному вывиху при минимальном усилии. Повреждение нерва, приводящее к мышечной слабости, также может способствовать этому.
• Застарелый вывих: Если вывих остается невправленным, организм может попытаться сформировать ложный сустав (неоартроз) вокруг смещенного конца кости, при этом фиброзная ткань заполняет первоначальную суставную впадину. Это может обеспечить некоторую ограниченную, часто болезненную, функцию.
• Тугоподвижность/Ограничение движений: Длительная иммобилизация или значительное повреждение мягких тканей могут привести к тугоподвижности сустава (артрофиброзу).
• Посттравматический артрит: Повреждение суставного хряща во время вывиха или последующая нестабильность могут привести к преждевременному дегенеративному артриту.
• Аваскулярный некроз (АВН): Нарушение кровоснабжения конца кости (особенно при вывихах бедра или таранной кости) может вызвать омертвение кости.
• Стойкая нейропатия: Повреждение нерва может не восстановиться полностью.

Прогноз при свежем, неосложненном вывихе, лечение которого начато своевременно, в целом благоприятный [1]. Однако такие осложнения, как сопутствующие переломы, значительное повреждение связок, травма нерва или позднее лечение, значительно ухудшают прогноз в отношении возвращения к полной функции и долгосрочного здоровья сустава [1, 2]. Открытые вывихи несут дополнительный риск инфекции [1].

Лечение травматического вывиха сустава

Основным методом лечения острого травматического вывиха является **срочное вправление** (возвращение костей в их нормальное положение), за которым следует **иммобилизация** и последующая **реабилитация** [1, 2].

• Вправление (репозиция):
  • Сроки: Должно быть выполнено как можно скорее. Задержки усиливают мышечный спазм, отек и сложность процедуры, потенциально ставя под угрозу нейроваскулярные структуры. Хотя некоторые вывихи можно вправить спустя недели, вероятность успеха со временем значительно снижается (особенно для суставов нижних конечностей и сложных суставов).
  • Метод: Конкретные методы варьируются в зависимости от пораженного сустава. Общий принцип заключается в обращении механизма травмы путем применения тракции (вытяжения) и манипуляций для расцепления концов костей и направления их на место. Плавные, уверенные движения предпочтительнее грубой силы.
  • Анестезия/Аналгезия: Адекватное обезболивание и мышечное расслабление (с использованием процедурной седации, регионарных блокад или общей анестезии) имеют решающее значение для успешного и менее травматичного вправления.
  • Оценка после вправления: После вправления необходимы клиническая оценка стабильности, нейроваскулярного статуса и рентгенологическое подтверждение.

Специальный фиксатор (ортез) может использоваться после вправления для иммобилизации и поддержки сустава во время заживления, как этот ортез для колена.
• Иммобилизация: После вправления сустав иммобилизуют (например, с помощью косыночной повязки, шины, гипса или ортеза), чтобы позволить разорванной капсуле и связкам зажить. Продолжительность варьируется:
  • Простые, стабильные вывихи: Часто 1-3 недели.
  • Более сложные или нестабильные вывихи: Могут потребовать 3-6 недель или дольше.
• Реабилитация: Необходима для восстановления функции и предотвращения осложнений. Начинается после периода иммобилизации (или раньше при использовании ортезов с контролируемым объемом движений). Включает:
  • Постепенные упражнения на увеличение амплитуды движений (ЛФК).
  • Укрепляющие упражнения для окружающих мышц.
  • Проприоцептивную тренировку (улучшение суставно-мышечного чувства).
  • Терапевтические методы (например, тепло, лед).
  • Физиотерапия: Такие методы, как ультразвук (УВЧ), коротковолновая диатермия, электростимуляция (СМТ - синусоидально-модулированные токи), могут использоваться для снятия боли, отека и ускорения заживления.
  • Лечебный массаж: Может помочь справиться с мышечной болью и скованностью во время восстановления.

Возвращение к полной активности, особенно к спорту или тяжелому физическому труду, должно быть постепенным и только после достаточного заживления и реабилитации, что обычно занимает от нескольких недель до месяцев [1]. Преждевременное возвращение увеличивает риск повторной травмы и привычного вывиха [1].

Застарелые/Невправимые вывихи: Попытки закрытого вправления все еще могут быть оправданы при вывихах давностью до 1-2 месяцев, часто требуя энергичных (но осторожных) манипуляций под наркозом для разрушения спаек [1]. Если закрытое вправление не удается или если функциональный неоартроз не формируется, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство [1]. Варианты включают открытое вправление, остеотомию (рассечение/выравнивание кости) или артродез (замыкание сустава), в зависимости от сустава и факторов пациента [1]. Операции при застарелых вывихах несут более высокие риски [1].

Осложненные вывихи: Сопутствующие переломы могут потребовать хирургической фиксации (остеосинтеза) [1, 2]. Открытые вывихи требуют тщательной хирургической обработки и лечения антибиотиками [1]. Значительные нейроваскулярные повреждения могут потребовать специфического хирургического восстановления [1, 2].

Рецидивирующий или привычный вывих сустава

Привычные вывихи возникают, когда сустав становится нестабильным и неоднократно вывихивается при минимальной травме или без нее [1]. Обычно это следует за первоначальным травматическим вывихом, при котором капсула и связки зажили недостаточно, оставшись растянутыми или разорванными [1]. Способствующие факторы включают неадекватную начальную иммобилизацию, преждевременное возвращение к активности, врожденную слабость связок или сопутствующие травмы, такие как повреждение нерва, вызывающее мышечную слабость (например, повреждение подмышечного нерва после вывиха плеча) [1].

Общие факторы, такие как тяжелые инфекции или плохое питание, также могут ослабить ткани и предрасполагать к нестабильности [1]. Привычные вывихи чаще всего встречаются в плечевом суставе, надколеннике, пястно-фаланговом суставе большого пальца и иногда в челюсти [1].

Лечение часто требует хирургического вмешательства для восстановления стабильности путем восстановления или подтягивания поврежденных связок и капсулы (например, операция Банкарта на плече, реконструкция MPFL на надколеннике) [1, 2].

Врожденный вывих сустава

Врожденные вывихи присутствуют при рождении и возникают в результате аномального развития сустава во время беременности, в отличие от вывихов, вызванных родовой травмой [1]. Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) является наиболее распространенным примером, встречающимся гораздо чаще у девочек [1]. Она включает недостаточное формирование вертлужной впадины и/или головки бедренной кости [1].

Симптомы ДТС часто становятся очевидными, когда ребенок начинает ходить [1]:

• Разница в длине конечностей (пораженная нога кажется короче).
• Асимметричные кожные складки на бедре или ягодице.
• Ограничение отведения бедра (трудности с разведением ног).
• "Утиная походка", особенно при двустороннем поражении.
• Положительный симптом Тренделенбурга: при стоянии на пораженной ноге таз опускается на противоположной стороне из-за недостаточности ягодичных мышц, возникающей в результате аномальной биомеханики бедра.
• В качестве компенсации может развиться усиленный поясничный лордоз (прогиб в пояснице).

Диагностика включает клинический осмотр (симптомы Ортолани, Барлоу у младенцев) и визуализацию (УЗИ в раннем младенчестве, рентген после ~4-6 месяцев) [1]. Раннее лечение (например, стремена Павлика) направлено на достижение безоперационного вправления и обеспечение нормального развития сустава [1]. С возрастом вправление становится более трудным из-за вторичных изменений (сужение капсулы, укорочение мышц) [1]. У детей старшего возраста может потребоваться закрытое или открытое вправление и гипсование (кокситная повязка) [1]. Нелеченая ДТС приводит к значительным нарушениям походки, боли и раннему артриту [1].

Врожденные вывихи редко могут поражать другие суставы, такие как коленный или плечевой, иногда в сочетании с родовыми травмами нервов, таких как плечевое сплетение [1].

Паралитический вывих сустава

Паралитические вывихи возникают, когда паралич мышц вокруг сустава приводит к потере динамической стабильности [1]. Суставная капсула со временем растягивается под действием силы тяжести и сил оставшихся мышц, не встречающих сопротивления, что позволяет костям смещаться [1]. Это чаще всего встречается в суставах с большой амплитудой движений, таких как плечевой и тазобедренный, часто наблюдается при таких состояниях, как полиомиелит, инсульт или травма спинного мозга [1].

Лечение направлено на устранение основного неврологического заболевания, использование ортезов для поддержки и иногда хирургические процедуры, такие как пересадка сухожилий или артродез (замыкание сустава) для обеспечения стабильности [1].

Патологический вывих сустава

Патологические вывихи возникают в результате ослабления или разрушения структур сустава (кости, хряща, капсулы, связок) основным патологическим процессом, таким как [1]:

• Инфекция: Септический артрит (бактериальная инфекция) или туберкулез могут разрушить суставной хрящ и кость.
• Воспалительный артрит: Тяжелый ревматоидный артрит может разрушать кость и связки.
• Опухоли: Опухоли костей вблизи сустава могут ослабить костную структуру.
• Нейропатическая артропатия (сустав Шарко): Потеря чувствительности приводит к повторяющимся микротравмам и разрушению сустава.

Мышечный дисбаланс и контрактуры часто определяют направление смещения [1]. Например, при разрушении тазобедренного сустава (например, из-за инфекции или тяжелого артрита) мышечная тяга может вызвать смещение головки бедренной кости вверх [1]. В коленном суставе контрактуры подколенных сухожилий могут преобладать над слабой четырехглавой мышцей, что приводит к заднему подвывиху большеберцовой кости [1].

Диагностика включает клиническую оценку в сочетании с визуализацией (рентген, КТ, МРТ) для оценки разрушения кости и выравнивания сустава [1]. Лечение в первую очередь направлено на устранение основного патологического процесса [1]. Для улучшения выравнивания могут использоваться маневры вправления (редрессация), вытяжение или ортезирование, но стабильность часто нарушена [1]. Окончательное лечение может включать эндопротезирование сустава (артропластику) или артродез после того, как основное заболевание будет взято под контроль [1].

Дифференциальная диагностика травм суставов

---

Источники

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 3: General Considerations of Musculoskeletal Trauma & Chapter on specific joint dislocations.
2. Roberts DM, Khasriya R, Malone-Lee J. Joint Dislocations. BMJ Clin Evid. 2011;2011:1109. (General overview).
3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Relevant chapters on specific joint dislocations and fractures.