Цереброваскулярные заболевания - ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Ишемический инсульт: Причины и механизмы

Ишемический инсульт, также известный как инфаркт мозга, возникает, когда кровоток к части мозга прерывается, что приводит к повреждению тканей из-за недостатка кислорода и питательных веществ [1]. Обычно в процесс вовлекаются один или несколько кровеносных сосудов мозга, таких как сонные или позвоночные артерии или их внутричерепные ветви [1].

Лежащий в основе патологический процесс может возникать либо внутри сосудистой системы мозга, либо системно [1, 4]:

• Внутреннее заболевание сосудов: Прямое повреждение или сужение мозговой артерии из-за:
  • Атеросклероза: Накопление жировых бляшек, наиболее частая причина, особенно в крупных артериях (например, бифуркация сонной артерии, средняя мозговая артерия, базилярная артерия).
  • Болезни мелких сосудов (Лакунарный инсульт): Повреждение мелких пенетрирующих артерий глубоко в мозге (например, липогиалиноз, микроатерома), часто связанное с гипертонией и диабетом.
  • Диссекции артерии: Разрыв стенки сосуда (например, сонной или позвоночной артерии), часто спонтанный или травматический.
  • Васкулита: Воспаление кровеносных сосудов.
  • Других васкулопатий: Фибромускулярная дисплазия (ФМД), болезнь Моямоя, лучевая васкулопатия, амилоидная ангиопатия.
  • Врожденных аномалий или аневризм (хотя разрыв вызывает геморрагический инсульт, неразорвавшиеся аневризмы редко могут вызывать ишемию через тромбоз/эмболию).
• Удаленный источник / Системные проблемы: Закупорка, возникающая за пределами пораженной мозговой артерии или из-за системных проблем:
  • Эмболия: Тромб или фрагменты перемещаются по кровотоку и застревают в мозговой артерии. Источники включают:
    • Кардиоэмболию: Из сердца (например, фибрилляция предсердий, порок клапана, недавний инфаркт миокарда, внутрисердечный шунт, такой как открытое овальное окно [ООО]).
    • Артерио-артериальную эмболию: Из проксимальных атеросклеротических бляшек (например, сонная артерия, дуга аорты).
    • Другие эмболы: Жировые, воздушные, опухолевые, септические эмболы (редко).
  • Системная гипоперфузия: Генерализованное снижение кровотока (например, из-за остановки сердца, тяжелой гипотензии, шока), вызывающее инфаркты в зонах смежного кровообращения между основными артериальными бассейнами.
  • Гематологические нарушения: Состояния, повышающие вязкость или свертываемость крови (например, полицитемия, серповидноклеточная анемия, тромбофилии).

Основное сосудистое заболевание может оставаться бессимптомным до тех пор, пока оно не вызовет критическое снижение кровотока (стеноз, ведущий к гипоперфузии), не будет способствовать местному образованию тромба (тромбоз), не послужит источником эмболов или не приведет к разрыву сосуда (геморрагический инсульт) [1].

Инсульт является клиническим проявлением, возникающим в результате этих сосудистых событий [1]. Ишемия и последующий инфаркт (гибель ткани) происходят, когда обструкция просвета сосуда тромбом или эмболом резко снижает или останавливает кровоток [1, 5]. Геморрагический инсульт возникает в результате разрыва сосуда [1].

Другие неврологические симптомы могут возникать вторично по отношению к сосудистым проблемам, таким как сдавление черепных нервов увеличенной артерией или аневризмой, сосудистые головные боли (мигрень, артериит) или симптомы, связанные с тромбозом церебральных вен или повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) [1].

Распространенность механизмов ишемического инсульта (Ориентировочно, варьируется в зависимости от исследования/популяции) [1, 4]:

Приблизительная распространенность подтипов ишемического инсульта

Механизм/Подтип инсульта	Распространенность у молодых взрослых (например, 18-50 лет)	Распространенность у пожилых взрослых (например, >65 лет)
Кардиоэмболия	~20-30%	~20-30%
Атеросклероз крупных артерий	~5-10%	~20-25%
Окклюзия мелких сосудов (Лакунарный)	~10-15%	~20-25%
Другая установленная этиология (например, диссекция, васкулит, гематологическая, специфическая генетическая)	~20-30%	~5%
Неустановленная этиология (Криптогенный)	~25-35%	~25-35%

Ишемический инсульт: Метаболизм мозга и патофизиология

Мозг в высокой степени зависит от непрерывного поступления кислорода и глюкозы, доставляемых с кровотоком, для своей нормальной функции [5]. Нейроны имеют очень ограниченные запасы энергии [5].

• Полное прекращение кровотока (например, остановка сердца) приводит к потере сознания в течение нескольких секунд (~10 сек) и необратимой гибели нейронов (инфаркту) в течение нескольких минут (~3-5 мин) в нормальных условиях [1, 5].
• Однако, если кровоток значительно снижен, но не остановлен полностью (ишемия), ткань мозга может оставаться жизнеспособной в течение более длительного периода до возникновения инфаркта [5]. Это состояние дисфункциональной, но потенциально жизнеспособной ткани, окружающей ядро необратимого инфаркта, известно как ишемическая пенумбра (полутень) [5].

Существование пенумбры составляет основу для методов лечения острого инсульта, направленных на восстановление кровотока (реперфузию) как можно быстрее [5]. Нейроны в пенумбре функционально нарушены, но структурно интактны [5]. Если кровоток восстанавливается в пределах критического временного окна (часы), эти клетки могут восстановиться, ограничивая окончательный размер инфаркта и улучшая клинический исход [5]. Если ишемия сохраняется, пенумбра постепенно превращается в инфарктную ткань [5].

"Ишемический каскад" включает сложную серию событий, запускаемых энергетическим голоданием, включая отказ ионных насосов, высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (эксайтотоксичность), приток кальция, воспаление, выработку свободных радикалов и, в конечном итоге, пути гибели клеток (некроз и апоптоз) [5]. Как только происходит инфаркт, клеточные мембраны теряют целостность, гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) разрушается (что приводит к вазогенному отеку), и клеточный метаболизм прекращается [5].

Ишемический инсульт: Патологические изменения в мозге

Внешний вид ишемического инфаркта меняется со временем [6]:

• Острая стадия (от часов до дней): Первоначально инфарктная область может выглядеть макроскопически нормальной или слегка бледной и отечной (цитотоксический отек). Нейроны начинают демонстрировать микроскопические изменения (например, эозинофильная цитоплазма, пикнотические ядра).
• Подострая стадия (от дней до недель): Инфаркт становится более четко очерченным, часто выглядит бледным и размягченным (колликвационный некроз). Воспалительные клетки (нейтрофилы, затем макрофаги) инфильтрируют область для очистки от некротических масс. Вазогенный отек, возникающий в результате разрушения ГЭБ, может достигать пика примерно на 3-5 день, потенциально вызывая значительный масс-эффект и вклинение.
• Геморрагическая трансформация: В течение нескольких часов или дней, особенно после реперфузии (спонтанной или терапевтической), может произойти кровоизлияние в инфарктную ткань. Это может варьироваться от небольших петехиальных кровоизлияний до более крупных сливных гематом. Считается, что это результат повреждения стенок сосудов в ишемической зоне, которые становятся проницаемыми при восстановлении кровотока. Эмболические инсульты более склонны к геморрагической трансформации, чем тромботические.
• Хроническая стадия (от недель до месяцев/лет): Некротическая ткань постепенно удаляется макрофагами, оставляя после себя кистозную полость, заполненную ликвором и окруженную глиальным рубцом (глиоз).

Точный диагноз типа инсульта (ишемический или геморрагический) и локализации имеет решающее значение для соответствующего лечения [7]. Определение лежащей в основе сосудистой патологии (например, стеноз, место окклюзии, диссекция) и оценка коллатерального кровообращения также жизненно важны [7].

Стратегии лечения направлены на [7]:

1. Предотвращение первичного инсульта: Путем управления модифицируемыми факторами риска (гипертония, диабет, курение, гиперлипидемия, фибрилляция предсердий).
2. Лечение острого инсульта: В первую очередь путем восстановления кровотока при ишемическом инсульте (тромболизис, тромбэктомия) как можно быстрее ("время - мозг") или управления кровотечением и давлением при геморрагическом инсульте.
3. Предотвращение вторичного повреждения мозга: Путем управления осложнениями, такими как отек мозга, судороги, инфекции, и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления.
4. Предотвращение повторного инсульта (Вторичная профилактика): Путем устранения основной причины (например, антиагреганты при атеросклерозе, антикоагулянты при ФП, каротидная эндартерэктомия/стентирование при тяжелом стенозе) и продолжения управления факторами риска.
5. Содействие восстановлению: С помощью реабилитационных терапий.

Несмотря на достижения, многие аспекты лечения инсульта остаются сложными, и доказательная база для некоторых вмешательств все еще развивается [7]. Современное ведение в значительной степени опирается на быструю клиническую оценку и передовую нейровизуализацию, такую как МР-ангиография (МРА) и КТ-ангиография (КТА), для руководства терапией [7, 8].

Ишемический инсульт: Неврологические симптомы

Специфические неврологические симптомы ишемического инсульта полностью зависят от расположения и размера области мозга, пострадавшей от недостатка кровотока [1]. Начало обычно внезапное [1].

Быстрое распознавание симптомов инсульта имеет решающее значение. Аббревиатура **FAST** (Лицо, Рука, Речь, Время) является широко используемым инструментом [9]:

• **F**ace (Лицо): Опущено ли лицо с одной стороны или чувствуется онемение? Попросите человека улыбнуться. Улыбка неровная?
• **A**rm (Рука): Есть ли слабость или онемение в одной руке? Попросите человека поднять обе руки. Опускается ли одна рука вниз?
• **S**peech (Речь): Речь невнятная? Человек не может говорить или его трудно понять? Попросите человека повторить простое предложение.
• **T**ime (Время вызывать скорую): Если у кого-то проявляются какие-либо из этих симптомов, даже если они проходят, немедленно вызовите скорую помощь (например, 103 или 112) и отметьте время, когда симптомы появились впервые.

Специфические симптомы часто коррелируют с пораженным сосудистым бассейном [1]:

• Бассейн средней мозговой артерии (СМА) (Наиболее часто): Контралатеральный гемипарез (слабость) и гемигипестезия (часто рука и лицо > нога), контралатеральная гомонимная гемианопсия (дефект поля зрения), парез взора в сторону очага поражения. Если поражено доминантное полушарие (обычно левое), возникает афазия (нарушение речи – моторная, сенсорная или тотальная). Если поражено недоминантное полушарие, может возникнуть неглект (игнорирование контралатеральной стороны пространства), анозогнозия (неосознавание дефекта) и пространственная дезориентация.
• Бассейн передней мозговой артерии (ПМА): Контралатеральная слабость и потеря чувствительности в ноге > руке, хватательный рефлекс, лобные знаки (например, нарушение суждений, абулия [отсутствие мотивации]), недержание мочи.
• Бассейн задней мозговой артерии (ЗМА): Классическим признаком является контралатеральная гомонимная гемианопсия. Другие признаки могут включать контралатеральную потерю чувствительности, нарушение памяти (при вовлечении таламуса или височной доли), алексию без аграфии (при вовлечении доминантной затылочной доли/валика мозолистого тела), зрительную агнозию или корковую слепоту (при двустороннем поражении).
• Вертебробазилярный бассейн (Ствол мозга/Мозжечок - см. предыдущие разделы): Разнообразные симптомы, включая головокружение, диплопию, дизартрию, дисфагию, атаксию, перекрестные двигательные/чувствительные нарушения (например, лицо на стороне поражения, тело на противоположной), нарушение сознания, тетраплегию ('синдром запертого человека' при тяжелом инфаркте моста). Характерны специфические синдромы, такие как синдром Валленберга (латеральный отдел продолговатого мозга).
• Лакунарные инсульты (Мелкие пенетрирующие артерии): Часто вызывают чисто двигательный гемипарез, чисто чувствительный инсульт, сенсомоторный инсульт, атактический гемипарез или синдром дизартрии-неловкой руки, обычно без корковых знаков, таких как афазия или неглект.

Характер развития симптомов может дать подсказки: внезапный максимальный дефицит часто предполагает эмболию, в то время как ступенеобразное или флуктуирующее течение может указывать на тромбоз или гемодинамическую недостаточность [1]. Однако эти паттерны не являются абсолютно надежными. Внезапная глубокая кома может быть результатом эмболии базилярной артерии или обширного геморрагического инсульта [1].

Сбор точного анамнеза имеет решающее значение, но может быть затруднен, если у пациента есть когнитивные нарушения (например, афазия, неглект, спутанность сознания) или если нет свидетелей [1]. Коллатеральное кровообращение существенно влияет на окончательный размер инфаркта и, следовательно, на тяжесть симптомов [1, 10]. Обширные коллатерали (например, через Виллизиев круг или лептоменингеальные анастомозы) иногда могут позволить перенести полную окклюзию крупной артерии с минимальными симптомами или без них, в то время как плохие коллатерали могут привести к обширным инфарктам даже при окклюзии дистальных ветвей [1, 10].

"Инсульт в развитии" или "прогрессирующий инсульт" относится к неврологическим дефицитам, которые ухудшаются или флуктуируют после начала [1]. Это может быть связано с распространением тромба, нарастанием отека, вторичным кровоизлиянием или системными факторами, такими как гипотензия [1]. Однако рецидивирующая эмболия или гемодинамическая нестабильность, связанная с критическим стенозом, также являются частыми причинами [1].

Наличие определенных факторов риска повышает подозрение на специфические механизмы инсульта [1]. Атеросклеротические факторы риска (гипертония, диабет, курение, гиперлипидемия) указывают на заболевание крупных артерий или лакунарный инсульт [1]. Фибрилляция предсердий убедительно свидетельствует о кардиоэмболии [1, 4]. Тяжелая гипертония является основным фактором риска как ишемического (лакунарного, крупных сосудов), так и геморрагического (глубокого внутримозгового) инсульта [1].

Транзиторная ишемическая атака (ТИА): Неврологические симптомы

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) классически определяется как преходящий эпизод неврологической дисфункции, вызванный очаговой ишемией головного мозга, спинного мозга или сетчатки, без острого инфаркта (гибели ткани) [11]. Традиционно использовался 24-часовой лимит времени, но современное определение подчеркивает отсутствие повреждения тканей [11]. Многие ТИА длятся всего несколько минут, и симптомы, проходящие в течение часа, весьма показательны [11]. Однако даже короткие эпизоды иногда могут проявляться небольшими инфарктами на чувствительных последовательностях МРТ (ДВИ) [11].

ТИА являются критическими предупреждающими признаками надвигающегося инсульта [11]. Риск инсульта очень высок в часы и дни после ТИА, что требует срочного обследования и лечения [11].

Симптомы ТИА идентичны симптомам инсульта, но носят временный характер [11]. Специфические симптомы указывают на пораженный сосудистый бассейн [1, 11]:

• Каротидный бассейн (Переднее кровообращение): Преходящая монокулярная слепота (amaurosis fugax), контралатеральная слабость или онемение (лицо/рука/нога), афазия (при поражении доминантного полушария).
• Вертебробазилярный бассейн (Заднее кровообращение): Головокружение, диплопия, дизартрия, дисфагия, атаксия, двусторонняя или альтернирующая слабость/онемение, двусторонняя потеря зрения.
• Лакунарная ТИА: Преходящие чисто двигательные, чисто чувствительные или сенсомоторные симптомы, или дизартрия-неловкая рука, без корковых знаков.

Характер ТИА может дать подсказки о лежащем в основе механизме [1]:

• Множественные, короткие (<15 мин), стереотипные (одинаковые) эпизоды: Часто предполагают гемодинамическую недостаточность из-за стеноза высокой степени (ТИА "низкого кровотока").
• Одиночный, более длительный эпизод или вариабельные симптомы: Более характерны для эмболического источника (артерио-артериального или кардиоэмболического).

Как и инсульт, ТИА является клиническим синдромом, требующим обследования для определения основной причины (например, стеноз сонной артерии, фибрилляция предсердий, болезнь мелких сосудов) для назначения соответствующей вторичной профилактики [11].

Диагностика цереброваскулярных заболеваний

Диагностический поиск при подозрении на ишемический инсульт, ТИА или хроническую ишемию мозга включает [1, 7, 8]:

• Тщательный неврологический осмотр.
• Нейровизуализацию: В первую очередь КТ головного мозга без контраста (для исключения кровоизлияния в острой стадии), за которой следует МРТ головного мозга (включая ДВИ) для подтверждения ишемии, оценки размера/локализации инфаркта и поиска хронических изменений.
• Визуализацию сосудов: Для выявления причины (стеноз, окклюзия, диссекция, источник эмболии). Включает УЗДГ сонных/позвоночных артерий, КТ-ангиографию (КТА), МР-ангиографию (МРА) или иногда цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА).
• Кардиологическое обследование: ЭКГ, возможно длительное мониторирование ЭКГ (Холтер, событийный монитор) и эхокардиография (ТТЭ/ЧПЭ) для скрининга кардиоэмболических источников (особенно ФП, пороки клапанов, тромб).
• Анализы крови: Включая общий анализ крови, биохимический профиль, липидограмму, HbA1c, коагулограмму, +/- обследование на гиперкоагуляцию у отдельных пациентов.
• Другие тесты, такие как РЭГ или ЭЭГ, могут рассматриваться в специфических контекстах, но не являются рутинными для первичной диагностики.

Дифференциальная диагностика цереброваскулярных заболеваний и состояний, имитирующих инсульт

Диагностика сосудистых поражений головного мозга опирается на распознавание характерных синдромов инсульта/ТИА [1]. Однако другие состояния могут имитировать эти проявления ("маски инсульта") [12]. Ключевые отличительные признаки часто включают временной профиль (начало, продолжительность, развитие), сопутствующие симптомы и результаты неврологического осмотра и диагностических тестов.

Дифференциальная диагностика острых очаговых неврологических дефицитов ("Маски инсульта") [1, 12]

Тщательный сбор анамнеза, внимательный неврологический осмотр и соответствующая, своевременная нейровизуализация являются ключом к отличию инсульта от его масок [1, 12]. Состояния, такие как хроническая ВБН, с перемежающимися симптомами, такими как головокружение или неустойчивость походки, также требуют дифференциации от ТИА, периферических вестибулярных расстройств или других неврологических заболеваний [1].

Лечение ишемического инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА) и ишемии мозга

Стратегии лечения подбираются индивидуально в зависимости от конкретного диагноза (инсульт или ТИА, ишемический или геморрагический), основной причины, времени, прошедшего с момента начала, и факторов пациента [1, 7]. Ключевые подходы включают:

• Острый ишемический инсульт:
  • Реперфузионная терапия: Внутривенный тромболизис (тПА/Альтеплаза), если прошло менее 4,5 часов и пациент подходит по критериям [7, 13]; Механическая тромбэктомия при окклюзии крупных сосудов до 24 часов у отобранных пациентов [7, 14].
  • Поддерживающая терапия: Контроль артериального давления, контроль уровня глюкозы, купирование лихорадки, профилактика ТГВ, меры по предотвращению аспирации [7].
  • Антитромбоцитарная терапия: Обычно начинается через 24 часа после тромболизиса или раньше, если тромболизис не проводился [7].
• Транзиторная ишемическая атака (ТИА):
  • Срочное обследование для определения причины и риска инсульта (например, шкала ABCD²) [11].
  • Антитромбоцитарная терапия: Часто двойная антитромбоцитарная терапия (Аспирин + Клопидогрел) на короткий период (21-90 дней) с последующей монотерапией [15].
  • Управление факторами риска: Агрессивный контроль АД, липидов, диабета; отказ от курения [16].
  • Устранение причины: Антикоагулянтная терапия при ФП [17], каротидная эндартерэктомия/стентирование при симптомном стенозе высокой степени [18].
• Хроническая ишемия мозга / Вторичная профилактика [1, 16]:
  • Антитромбоцитарные препараты.
  • Высокоинтенсивная терапия статинами.
  • Агрессивное управление факторами риска (АД, диабет, липиды, курение, образ жизни).
  • Специфические вмешательства в зависимости от причины (например, хирургия/стентирование сонных артерий).
  • Реабилитация: Физиотерапия, Эрготерапия, Логопедия.
  • Другие методы: Массаж, Лечебная гимнастика, Акупунктура могут использоваться в качестве дополнения для контроля симптомов или во время реабилитации.

---

Источники

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases.
2. Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, et al. Global Burden of Stroke and Risk Factors in 188 Countries, during 1990-2013. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):198.
3. Libby P, Buring JE, Badimon L, Hansson GK, Deanfield J, Bittencourt MS, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2019 Aug 29;5(1):56.
4. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Mechanisms of Ischemic Stroke.
5. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Pathophysiology of Ischemic Stroke.
6. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 10th ed. Elsevier; 2020. Chapter 28: The Central Nervous System (Section on Vascular Diseases).
7. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418.
8. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease.
9. American Stroke Association. Stroke Warning Signs and Symptoms. Available at: [Insert appropriate URL, e.g., https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-symptoms]
10. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates; 2010. Chapter 4: Blood Supply, Meninges, and Venous Drainage.
11. Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke. 2009 Jun;40(6):2276-93.
12. Caplan LR. Stroke Mimics. Semin Neurol. 2016 Apr;36(2):203-12.
13. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.
14. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016 Apr 23;387(10029):1723-31.
15. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al; CHANCE Investigators. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.
16. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Or more recent updates).
17. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019 Jul 9;140(2):e125-e151.
18. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke. 2011 Aug;42(8):e464-540. (Or more recent updates).