Меню

Спонтанное внутричерепное (субарахноидальное) и внутримозговое кровоизлияние

Автор: Отари Нергадзе | Обновлено: Январь 2026

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние: Обзор

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние (ВЧК) относится к кровотечению в полости черепа, не вызванному травмой [1]. Это основной подтип инсульта, часто называемый геморрагическим инсультом [1]. Это кровотечение может возникать в различных местах [1, 2]:

  • Внутримозговое кровоизлияние (ВМК): Кровотечение непосредственно в паренхиму (ткань) головного мозга.
  • Субарахноидальное кровоизлияние (САК): Кровоизлияние в субарахноидальное пространство, область между мозгом и покрывающими его оболочками, где циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор).
  • Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК): Кровоизлияние в желудочковую систему мозга (часто является распространением ВМК или САК).
  • Субдуральное или эпидуральное кровоизлияние: Обычно имеют травматический характер, но возможны редкие спонтанные случаи (здесь рассматриваются реже).

Локализация, размер и основная причина кровоизлияния определяют клиническую картину и прогноз [1]. Частые причины различаются в зависимости от типа кровоизлияния. Например, разорвавшиеся мешотчатые аневризмы являются наиболее частой причиной спонтанного САК, в то время как хроническая гипертензия является ведущей причиной спонтанного глубокого ВМК [1, 2]. Сосудистые мальформации, такие как артериовенозные мальформации (АВМ), могут вызывать как ВМК, так и САК [1].

Локализация и размер внутримозгового кровоизлияния часто дают ключи к пониманию основной причины, например, глубокие кровоизлияния связаны с гипертензией, а долевые (лобарные) кровоизлияния могут быть связаны с амилоидной ангиопатией или АВМ [1, 2].

Спонтанное образование внутримозговой гематомы является частым осложнением хронической, неконтролируемой артериальной гипертензии [1, 2]. Субарахноидальное кровоизлияние может иногда сопровождать ВМК, но изолированное САК обычно указывает на разрыв аневризмы [1].

Менее частые причины включают нарушения свертываемости крови, разрыв микотических (инфекционных) аневризм, кровоизлияние в опухоли головного мозга, геморрагическую трансформацию ишемического инсульта и редкие сосудистые заболевания [1, 2]. Кровоизлияния в ствол мозга также могут возникать вследствие транстенториального вклинения (кровоизлияния Дюре) [1].

Причины спонтанного внутричерепного кровоизлияния

Конкретные причины часто коррелируют с типом и локализацией кровотечения [1, 2]:

Основные причины внутримозгового кровоизлияния (ВМК):

  • Гипертензивная васкулопатия: Хроническая гипертензия повреждает мелкие проникающие артерии (артериолосклероз, липогиалиноз), что приводит к разрыву, обычно в глубоких структурах мозга (базальные ганглии, таламус, мост, мозжечок). Это наиболее частая причина спонтанного ВМК.
  • Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА): Отложение амилоидного белка в стенках мелких и средних корковых и лептоменингеальных артерий, что делает их хрупкими. Обычно вызывает лобарные (долевые) кровоизлияния (кровотечения в долях вблизи поверхности мозга) у пожилых людей, часто носящие рецидивирующий характер.
Тип Наиболее частая причина Типичная локализация Ключевой клинический признак
Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) Хроническая гипертензия Глубокая (базальные ганглии, таламус, мост, мозжечок) Внезапный очаговый дефицит + тяжелая гипертензия
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Разрыв аневризмы Базальные цистерны, борозды Громоподобная головная боль ± менингизм
Лобарное ВМК Церебральная амилоидная ангиопатия (пожилые) Корковые/подкорковые доли Рецидивирующие лобарные кровоизлияния + микрокровоизлияния на GRE/SWI
ВМК/САК вследствие мальформации АВМ или кавернома Вариабельна (часто лобарная или глубокая) Более молодой пациент + зоны потери сигнала потока на МРТ

Основная причина спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САК):

  • Разрыв внутричерепных аневризм: Ослабленные выпячивания на церебральных артериях разрываются, высвобождая кровь непосредственно в заполненное ликвором субарахноидальное пространство.
    • Мешотчатые ("ягодные") аневризмы: Наиболее распространенный тип, обычно в местах бифуркаций сосудов Виллизиева круга.
    • Гигантские аневризмы: Крупные аневризмы (≥25 мм) могут разорваться или вызвать масс-эффект.
    • Микотические аневризмы: Вызваны инфекцией, ослабляющей стенку сосуда.
    • Разрыв аневризмы может иногда приводить к сопутствующему ВМК или ВЖК в дополнение к САК. Повторный разрыв является основным риском после начального САК, если аневризма не была изолирована (клипирована или эмболизирована).

Причины, ведущие как к ВМК, так и/или к САК:

  • Сосудистые мальформации:
    • Артериовенозные мальформации (АВМ): Сплетения аномальных артерий и вен, склонные к разрыву.
    • Кавернозные мальформации (Каверномы): Скопления аномальных, проницаемых капилляров, обычно вызывающие ВМК.
    • Дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ): Аномальные соединения между дуральными артериями и венами/синусами.
  • Кровоизлияние в опухоли головного мозга: Как первичные (например, глиобластома), так и метастатические опухоли могут кровоточить.
  • Геморрагическая трансформация ишемического инсульта: Кровотечение в область перенесенного ишемического инсульта, особенно после реперфузионной терапии или при крупных эмболических инфарктах.
  • Тромбоз церебральных венозных синусов (ТЦВС): Блокада венозного оттока может привести к венозной гипертензии, вызывая как ишемические, так и геморрагические инфаркты.

Другие / Системные причины:

  • Нарушения свертываемости / Антикоагулянтная терапия: Такие состояния, как гемофилия, тромбоцитопения, заболевания печени, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), или терапевтическое применение антикоагулянтов (варфарин, НОАК) или антиагрегантов, увеличивают риск кровотечения.
  • Гематологические злокачественные новообразования: Лейкемия, апластическая анемия могут вызывать кровотечение из-за низкого уровня тромбоцитов или нарушений факторов свертывания.
  • Воспалительные/Инфекционные состояния: Васкулит (воспаление кровеносных сосудов), инфекционный эндокардит (приводящий к микотическим аневризмам), некоторые типы энцефалита (например, энцефалит простого герпеса, острый некротический геморрагический энцефалопатия).
  • Злоупотребление психоактивными веществами: Использование стимуляторов (кокаин, амфетамины) может резко повысить артериальное давление и спровоцировать кровоизлияние.
  • Редкие причины: Кровотечение после определенных процедур (ангиография, нейрохирургия), связанное с болезнью Моямоя, радиационно-индуцированной васкулопатией, тяжелой гипоксемией, осложнениями каротидно-кавернозного соустья (ККС), воздействием определенных токсинов или ядов.

Примечание: Сама по себе мигренозная головная боль редко является прямой причиной кровоизлияния, хотя тяжелые гипертензивные эпизоды, связанные с мигренью, могут потенциально спровоцировать кровоизлияние у человека с уже имеющейся уязвимостью сосудов.

Дифференциальная диагностика спонтанного внутричерепного кровоизлияния [1, 2]

Тип кровоизлияния / Причина Типичная локализация Ключевые признаки / Диагностические ориентиры
ВМК - Гипертензивное Глубокая: Базальные ганглии, таламус, мост, мозжечок. Анамнез хронической гипертензии. На КТ глубокая гематома.
ВМК - Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) Лобарная (Долевая) (корковая/подкорковая). Пожилой пациент (>60-65 лет). Часто множественные/рецидивирующие лобарные кровоизлияния. МРТ (GRE/SWI) показывает лобарные микрокровоизлияния, сидероз.
САК - Разрыв аневризмы Субарахноидальное пространство (базальные цистерны, борозды). Может сопровождаться ВМК/ВЖК. Внезапная "громоподобная" головная боль. На КТ визуализируется САК. КТА/ЦАГ выявляет аневризму.
Разрыв сосудистой мальформации (АВМ, Кавернома) Локализация ВМК зависит от расположения мальформации. АВМ также могут вызывать САК/ВЖК. Часто молодые пациенты. МРТ (АВМ: участки потери сигнала потока; Кавернома: вид "попкорна" + гемосидерин) и/или Ангиография (АВМ) идентифицируют поражение.
Кровоизлияние в опухоль Местоположение опухоли (первичной или метастаза). МРТ с контрастированием показывает кровоизлияние, связанное с накапливающим контраст образованием. Анамнез онкологии (для метастазов).
Геморрагическая трансформация ишемического инсульта В пределах зоны предыдущего ишемического инфаркта (сосудистый бассейн). Происходит через несколько дней после начала ишемического инсульта. Визуализация показывает кровь в пределах сформированного инфаркта.
ВМК, связанное с антикоагулянтами / коагулопатией Может возникать где угодно (глубокое или лобарное). Может быть более крупным/увеличиваться. Анамнез приема антикоагулянтов или нарушения свертываемости. Аномальные коагулологические тесты (МНО, АЧТВ, тромбоциты).
Разрыв микотической аневризмы Часто дистальное, периферическое ВМК или САК над конвекситальной поверхностью. Связан с инфекционным эндокардитом/сепсисом. Частая лихорадка. Ангиография показывает дистальную аневризму(ы). Положительные посевы крови.
Тромбоз церебральных вен (ТЦВ) Может вызывать геморрагические венозные инфаркты (часто двусторонние или не соответствующие артериальным бассейнам). МРВ/КТВ подтверждает тромбоз синуса/вены. МРТ показывает инфаркт +/- кровоизлияние.
Васкулит Редкая причина. Может вызывать ВМК или ишемический инсульт. Часто присутствуют системные симптомы. Маркеры воспаления. Ангиография может показать неровности сосудов. При подозрении требуется биопсия.

Литература

  1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Sections on Intracerebral Hemorrhage and Subarachnoid Hemorrhage).
  2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage & Chapter on Subarachnoid Hemorrhage.
  3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 36: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
  4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Intracranial Hemorrhage.

Смотрите также