Арезорбтивная гидроцефалия после внутримозгового кровоизлияния при разрыве аневризмы

Обзор арезорбтивной гидроцефалии после аневризматического субарахноидального кровоизлияния

Арезорбтивная (сообщающаяся) гидроцефалия является частым и серьезным осложнением, которое может возникнуть после аневризматического субарахноидального кровоизлияния (САК) [1, 2]. В отличие от окклюзионной гидроцефалии, при которой имеется физическое препятствие внутри желудочковой системы, арезорбтивная гидроцефалия связана с нарушением всасывания (абсорбции) спинномозговой жидкости (ликвора) обратно в кровоток, несмотря на то, что ликвор может свободно циркулировать между желудочками и субарахноидальным пространством [1, 2]. Это приводит к накоплению ликвора, расширению желудочков и повышению внутричерепного давления (ВЧД) [1].

Патофизиология и определение

После разрыва аневризмы головного мозга, который обычно вызывает субарахноидальное кровоизлияние (САК) (кровотечение в пространство, окружающее мозг), арезорбтивная гидроцефалия является частым и значимым осложнением [1, 2]. Термин «сообщающаяся» означает, что спинномозговая жидкость (ликвор) по-прежнему может свободно перетекать между желудочками и выходить в субарахноидальное пространство; проблема кроется за пределами желудочковой системы [1].

Основной причиной является нарушение абсорбции ликвора [1, 2]. Продукты распада крови после САК циркулируют в ликворе и могут вызывать воспаление, рубцевание или физическую закупорку арахноидальных грануляций — специализированных структур, расположенных преимущественно вдоль верхнего сагиттального синуса и отвечающих за обратное всасывание ликвора в кровоток [1]. Когда абсорбция снижается, а выработка ликвора продолжается с нормальной скоростью, ликвор накапливается, что приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД) и расширению (дилатации) желудочков головного мозга (боковых, третьего и четвертого) [1].

Это состояние отличается от *окклюзионной* (несообщающейся) гидроцефалии, при которой препятствие *внутри* желудочковых путей (например, сгусток крови при сопутствующем внутримозговом или внутрижелудочковом кровоизлиянии, либо объемное образование) блокирует ток ликвора между желудочками [1].

Сроки развития и факторы риска

Арезорбтивная гидроцефалия может развиваться в разные сроки после САК [1]:

• Острая гидроцефалия: Может возникнуть в первые несколько дней, часто связана с первоначальным масс-эффектом от сгустков крови, блокирующих пути оттока ликвора, или ранним нарушением абсорбции.
• Подострая/хроническая гидроцефалия: Чаще развивается через несколько дней или недель (обычно в течение первых 3 недель, но может и позже) после первоначального кровоизлияния, поскольку воспалительные и рубцовые процессы поражают арахноидальные грануляции.

Основным фактором риска является объем и локализация субарахноидальной крови [1, 2]. Пациенты с большим объемом крови на первичной КТ, особенно сконцентрированной в базальных цистернах (таких как обходящая и супраселлярная цистерны), где проходят критически важные пути оттока ликвора, подвержены более высокому риску развития гидроцефалии [1, 2].

Клиническая картина

Симптомы арезорбтивной гидроцефалии после САК могут варьироваться в зависимости от остроты и тяжести состояния [1]:

• Острое течение: Часто проявляется неврологическим ухудшением у пациента, уже находящегося под наблюдением по поводу САК. Это может включать:
  • Снижение уровня сознания (сонливость, прогрессирующая до сопора или комы).
  • Усиление головной боли.
  • Тошноту/рвоту.
  • Изменения жизненно важных показателей или зрачковых реакций, указывающие на повышение ВЧД.
• Подострое/хроническое течение: Может развиваться более постепенно, иногда через несколько недель после первоначального кровоизлияния, и может напоминать нормотензивную гидроцефалию (НТГ). Классическая (хотя и не всегда полная) «триада Хакима-Адамса» включает:
  • Нарушение походки: Часто первый и наиболее выраженный симптом; характеризуется трудностями при начале ходьбы, шаркающей, «магнитной» походкой (ноги как бы прилипают к полу) и неустойчивостью.
  • Когнитивное снижение: Проблемы с памятью, вниманием, исполнительными функциями, апатия, замедленность мышления.
  • Недержание мочи: Обычно начинается с императивных позывов или учащенного мочеиспускания, прогрессируя до явного недержания.
  Другие признаки могут включать легкую сонливость, изменения личности или синдром Парино (парез взора вверх), особенно при значительном расширении третьего желудочка, сдавливающем крышу среднего мозга.

Важно отметить, что некоторая степень расширения желудочков на снимках может возникать без явных симптомов на начальном этапе, что требует тщательного клинического сопоставления [1].

Диагностика и нейровизуализация

Диагноз основывается на клинических подозрениях в сочетании с нейровизуализацией [1, 2, 3]:

• Компьютерная томография (КТ) или Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Эти исследования необходимы для визуализации желудочков. Ключевые признаки включают:
  • Вентрикуломегалия: Расширение боковых, третьего и четвертого желудочков, часто непропорциональное сопутствующей церебральной атрофии.
  • Признаки, указывающие на нарушение тока/абсорбции ликвора: Перивентрикулярное свечение/отек (трансэпендимальное просачивание ликвора), сглаженность корковых борозд по конвекситальной поверхности, закругление передних рогов.
  • Индекс Эванса (отношение максимальной ширины передних рогов к максимальному внутреннему диаметру черепа) > 0,3 часто используется в качестве количественного показателя.
• Сопоставление с клиническими симптомами: Данные визуализации должны интерпретироваться в контексте клинической картины пациента. Одно лишь расширение желудочков недостаточно для постановки диагноза; симптомная гидроцефалия требует наличия как рентгенологических признаков, так и соответствующих клинических проявлений.
• Люмбальная пункция (ЛП): Позволяет измерить начальное давление (может быть повышено, в норме или снижено в зависимости от стадии и податливости) и удалить часть ликвора (диагностический «тэп-тест», при котором временное улучшение симптомов после удаления 30-50 мл ликвора подтверждает диагноз, особенно при хронической гидроцефалии). Анализ ликвора также исключает инфекцию. *Необходима осторожность при подозрении на окклюзионную гидроцефалию или масс-эффект, когда ЛП может создать риск вклинения.*

Дифференциальный диагноз симптомов вентрикуломегалии/гидроцефалии после САК [1, 3]

Подходы к лечению

Тактика ведения зависит от тяжести симптомов и остроты клинической картины [1, 2].

• Консервативное ведение / Наблюдение: Легкое расширение желудочков без значимых симптомов можно контролировать с помощью серийной визуализации и клинических оценок, поскольку некоторые случаи могут стабилизироваться или разрешиться, особенно если первоначальный объем САК был небольшим [1].
• Временное отведение ликвора: При острой симптомной гидроцефалии, вызывающей неврологическое ухудшение, часто необходимо временное дренирование ликвора [1, 2]:
  • Наружный желудочковый дренаж (НЖД): Катетер, устанавливаемый в один из боковых желудочков и подключаемый к внешней дренажной системе для удаления ликвора и мониторинга ВЧД. Точное знание локализации разорвавшейся аневризмы (если она еще не выключена из кровотока) имеет решающее значение во избежание ее повреждения при установке НЖД.
  • Люмбальный дренаж (ЛД): Катетер, устанавливаемый в поясничное субарахноидальное пространство для дренирования. Может использоваться только в том случае, если подтверждено, что гидроцефалия является сообщающейся, и отсутствует значительный внутричерепной масс-эффект.
• Постоянное отведение ликвора (Шунтирование): Если гидроцефалия сохраняется и остается симптомной, или при хронической гидроцефалии, обычно требуется постоянный шунт [1, 2]. Это включает хирургическую имплантацию системы для отведения избытка ликвора в другую полость тела, где он может всасываться [4]:
  • Вентрикулоперитонеальный (ВП) шунт: Наиболее распространенный тип; отводит ликвор из желудочка в брюшную полость.
  • Люмбоперитонеальный (ЛП) шунт: Отводит ликвор из поясничного субарахноидального пространства в брюшную полость; подходит только для сообщающейся гидроцефалии с нормальным или низким давлением.
  • Другие типы (например, вентрикулоатриальный, вентрикулоплевральный) встречаются реже.
  Шунты содержат клапаны (часто программируемые) для регулирования потока ликвора и предотвращения гипердренирования [4].
• Эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка (ЭВТЖ): Процедура, иногда используемая при *окклюзионной* гидроцефалии, создающая отверстие в дне третьего желудочка для обхода препятствия [4]. Как правило, она *не* эффективна при арезорбтивной гидроцефалии, где основной проблемой является всасывание [1].

Решение об установке постоянного шунта основывается на сохраняющихся симптомах и данных визуализации, часто с учетом ответа на временное дренирование (НЖД или люмбальный тэп-тест) [1, 2].

---

Литература

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Complications of SAH, including Hydrocephalus).
2. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012 Jun;43(6):1711-37.
3. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Hydrocephalus.
4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 17: Hydrocephalus & Chapter 18: Cerebrospinal Fluid Shunts.