Спонтанная краниальная ликворея

Причины спонтанной краниальной ликвореи

Спонтанная ликворея возникает из-за комбинации факторов: обычно это существующая или приобретенная локальная слабость/дефект костей основания черепа и прилегающей к ним твердой мозговой оболочки, в сочетании с градиентом давления, который выталкивает ликвор через этот дефект. Хотя ее называют «спонтанной» из-за отсутствия явного острого травматического или хирургического триггера, многие случаи, особенно те, которые классифицируются как первичные/идиопатические, тесно связаны со стойким или периодическим повышением внутричерепного давления (ВЧД). Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ), ранее известная как псевдотумор головного мозга, является наиболее признанной ассоциацией, даже если измеренное исходное давление ликвора оказывается нормальным на момент постановки диагноза (поскольку сам свищ может эффективно снижать давление) [4].

Спонтанная назальная ликворея (ринорея)

В случае спонтанной назальной ликвореи (ринореи) дефект твердой мозговой оболочки и кости, позволяющий ликвору проникать из субарахноидального пространства (окружающего лобные доли или область гипофиза) в околоносовые пазухи или полость носа, чаще всего располагается в передней или средней черепной ямке. Частые локализации включают [5, 6]:

• Продырявленная пластинка / Крыша решетчатой кости (Fovea Ethmoidalis): Дефекты тонкой кости, отделяющей переднюю черепную ямку (над обонятельными луковицами/трактами) от ячеек решетчатого лабиринта или крыши полости носа. Это очень распространенная локализация, возможно, из-за естественной истонченности или слабости в местах прохождения корешков обонятельного нерва.
• Клиновидная пазуха (Синус): Дефекты могут возникать в различных частях клиновидной кости:
  • Латеральный карман (рецессус): Дефект в персистирующем пневматизированном латеральном кармане клиновидной пазухи (канал Штернберга или остаток латерального краниофарингеального канала) является классической локализацией, особенно связанной с сопутствующей ИВГ.
  • Площадка клиновидной кости (Planum Sphenoidale): Передняя часть крыши клиновидной пазухи.
  • Дно турецкого седла: Дефекты здесь могут приводить к истечению ликвора в клиновидную пазуху под гипофизом, что часто сочетается с синдромом пустого турецкого седла и ИВГ.
  • Скат (Clivus): В редких случаях дефекты ската (задней части клиновидной кости) могут приводить к ликворее в клиновидную пазуху или носоглотку.
• Лобная пазуха: Дефекты в тонкой задней стенке лобной пазухи, соединяющие просвет пазухи с передней черепной ямкой.
• Пирамида височной кости (вызывающая ринорею): В редких случаях дефект медиальной части височной кости (например, верхушки пирамиды) позволяет ликвору попадать в полость среднего уха или область евстахиевой трубы, откуда он стекает вперед в носоглотку, клинически проявляясь как ринорея, а не оторея.

Спонтанная ушная ликворея (оторея)

При спонтанной ушной ликворее (оторее), когда ликвор выходит через наружный слуховой проход (что требует перфорации барабанной перепонки) или стекает по евстахиевой трубе (проявляясь в виде ринореи или постназального затека), дефект приводит к сообщению субарахноидального пространства с пневматизированными полостями височной кости (барабанной полостью или ячейками сосцевидного отростка). К типичным локализациям фоновых костных и дуральных дефектов относятся [7]:

• Крыша барабанной полости (Tegmen Tympani) или крыша сосцевидного отростка (Tegmen Mastoideum): Тонкая костная крыша, отделяющая среднюю черепную ямку от надбарабанного пространства (аттика) и ячеек сосцевидного отростка соответственно. Дефекты здесь, часто представляющие собой множественные мелкие углубления или эрозии, а не одно большое отверстие, являются наиболее частой причиной спонтанной ушной ликвореи/оторинореи у взрослых. Они часто сопровождаются грыжевым выпячиванием мозговой ткани (энцефалоцеле) или мозговых оболочек (менингоцеле) через этот дефект(ы). Данные дефекты тесно связаны с сопутствующей ИВГ, которая, как считается, с течением времени вызывает истончение и в конечном итоге разрушение крыши.
• Пластинка задней черепной ямки: Дефекты кости, покрывающей сигмовидный синус или твердую мозговую оболочку задней черепной ямки медиальнее синуса, могут приводить к истечению ликвора в сосцевидную полость.
• Верхушка пирамиды / Другие участки височной кости: Реже причиной могут быть дефекты в других областях, таких как верхушка пирамиды височной кости (с потенциальным истечением в клиновидную пазуху или среднее ухо через область евстахиевой трубы) или около внутреннего слухового прохода.
• Аномалии развития внутреннего уха (особенно у детей): Врожденные дефекты, затрагивающие пути между внутренним ухом и субарахноидальным пространством (например, зияющий водопровод улитки, дефекты в области овального/круглого окна, мальформация Мондини), могут приводить к попаданию ликвора в среднее ухо. Они часто проявляются в детстве рецидивирующим менингитом и сопутствующей нейросенсорной тугоухостью.

К предрасполагающим факторам и состояниям, тесно связанным со спонтанной ликвореей, относятся:

• Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ): Считается основным пусковым фактором для многих, если не большинства, первичных спонтанных ликворей [4, 3]. Предполагается, что хронически повышенное или периодически высокое давление ликвора вызывает постепенную эрозию или ремоделирование тонкой кости основания черепа в уязвимых местах, что приводит к разрыву твердой мозговой оболочки и формированию свища (фистулы). У многих пациентов наблюдается типичный фенотип ИВГ (женщины с избыточным весом детородного возраста), они сообщают о предшествующих головных болях, характерных для ИВГ, или имеют объективные признаки ИВГ при визуализации (например, пустое турецкое седло, расширение оболочек зрительных нервов, уплощение заднего полюса глазных яблок, стеноз поперечного синуса) или при измерении давления ликвора (если оно проводится до того, как ликворный свищ значительно снизит давление, или после его устранения).
• Ожирение: Очень сильный фактор риска, вероятно, связанный с его ассоциацией с ИВГ.
• Обструктивное апноэ сна (ОАС): Все чаще признается связь как с ИВГ, так и со спонтанной ликвореей, возможно, связанная с хронической перемежающейся гипоксией/гиперкапнией, влияющей на регуляцию ВЧД или венозное давление [8].
• Врожденные дефекты/слабые места основания черепа: Врожденно тонкие участки (крыша барабанной полости, продырявленная пластинка), персистирующие эмбриональные каналы (например, канал Штернберга) или незначительные аномалии развития, создающие очаги, уязвимые к эрозии от давления.
• Варианты анатомии околоносовых пазух: Обширная пневматизация (развитие воздухоносных ячеек) пазух, таких как клиновидная или полостей височной кости (например, крупная система ячеек сосцевидного отростка), может создавать более тонкие костные перегородки, прилегающие к основанию черепа.
• Синдром пустого турецкого седла: Анатомическая находка, при которой турецкое седло кажется пустым или частично заполненным ликвором из-за выпячивания субарахноидального пространства; часто ассоциируется с ИВГ и потенциально связано с истончением/дефектами дна седла.
• Заболевания соединительной ткани: Хотя это и редкость, состояния, вызывающие слабость или эктазию твердой мозговой оболочки (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса), теоретически могут предрасполагать к спонтанной ликворее.

Фоновая патофизиология часто включает процесс «двойного удара»: существующую структурную уязвимость (тонкая кость, небольшой дефект) в сочетании с провоцирующим фактором (хронически повышенное ВЧД), что приводит к окончательному разрушению остеодурального барьера и формированию ликворного свища.

У взрослых дефекты крыши барабанной полости/сосцевидного отростка (tegmen tympani/mastoideum) являются наиболее частой причиной спонтанной ушной ликвореи, часто сопровождаясь небольшими менингоэнцефалоцеле, выпячивающимися через костные дефекты, что еще больше подтверждает роль повышенного ВЧД в их патогенезе.

Спонтанная глазничная ликворея

Спонтанное истечение ликвора непосредственно в полость глазницы, проявляющееся хемозом, экзофтальмом (проптозом) или периорбитальным отеком, встречается исключительно редко. В таких случаях оно обычно связано с дефектами верхней стенки орбиты (дна передней черепной ямки), что часто сопряжено с хроническим эрозивным фронтитом, обширными мукоцеле, разрушающими крышу глазницы, или, реже, с ИВГ, вызывающей дефекты в этой области.

В целом, спонтанная краниальная ликворея характеризуется выраженной предрасположенностью к развитию у женщин среднего возраста (40-50 лет) с избыточной массой тела или ожирением, что служит весомым подтверждением связи с демографическими особенностями и патофизиологией идиопатической внутричерепной гипертензии [4].

Клинические признаки и симптомы спонтанной краниальной ликвореи

Клинические проявления спонтанной ликвореи зависят от локализации дефекта, скорости и объема истечения жидкости, а также от наличия сопутствующих нарушений внутричерепного давления (повышенного или пониженного).

• Истечение ликвора (ликворея): Является ведущим симптомом, хотя не всегда присутствует или сразу распознается.
  • Ринорея: Прозрачные, водянистые, чаще всего односторонние выделения из носа, нередко описываемые пациентами как имеющие солоноватый или металлический привкус. Как правило, их количество увеличивается при наклоне головы вперед, натуживании или после пробуждения (из-за скопления за ночь). На начальных этапах может ошибочно приниматься за проявления аллергии или ринита.
  • Оторея: Прозрачные, водянистые выделения из наружного слухового прохода. Для наружного истечения необходимо наличие перфорации или дефекта барабанной перепонки. При целой барабанной перепонке ликвор может скапливаться в полости среднего уха (вызывая снижение слуха, чувство заложенности) и стекать через евстахиеву трубу, проявляясь в виде ринореи или постназального затека.
• Головная боль: Встречается очень часто, но ее характер весьма вариабелен.
  • Ортостатическая головная боль (при пониженном давлении): Головная боль, которая возникает или значительно усиливается (часто в течение от нескольких минут до часа) при переходе в вертикальное положение (стоя или сидя) и относительно быстро стихает (обычно за 15-30 минут) в положении лежа. Такой паттерн указывает на внутричерепную гипотензию (снижение давления), вызванную уменьшением объема ликвора из-за продолжающегося истечения [9]. Боль часто локализуется в затылочной области или носит разлитой характер.
  • Неортостатическая головная боль (при повышенном или нормальном давлении): Многие пациенты со спонтанной ликвореей, особенно на фоне ИВГ, испытывают головные боли, не зависящие от положения тела, или даже усиливающиеся в положении лежа (антиортостатические). Эти боли могут быть пульсирующими, давящими или напоминать типичные головные боли при ИВГ или мигрени. Парадоксально, но возникновение ликворейного свища иногда может облегчать ранее существовавшие головные боли от высокого давления, либо характер боли может со временем меняться.
• Сопутствующие симптомы пониженного ВЧД (Внутричерепной гипотензии): При выраженном истечении ликвора, приводящем к снижению его объема/давления, у пациентов могут наблюдаться тошнота, рвота, головокружение/чувство дурноты, шум в ушах (часто низкочастотный «гул» или пульсирующий шум), нарушения слуха (приглушенность звуков, гиперакузия), нарушения зрения (нечеткость зрения, двоение из-за пареза отводящего нерва — VI пара ЧМН), боль/скованность в шее (из-за раздражения мозговых оболочек или их провисания), повышенная утомляемость, светобоязнь, звукобоязнь и когнитивная заторможенность («туман в голове») [9].
• Сопутствующие симптомы/признаки повышенного ВЧД (Идиопатической внутричерепной гипертензии): В случае наличия фоновой ИВГ, которая не полностью компенсируется истечением ликвора, у пациентов может отмечаться головная боль (часто усиливающаяся по утрам, пульсирующая, ретробульбарная), пульсирующий шум в ушах (синхронный с пульсом), преходящие нарушения зрения (кратковременное затуманивание/потемнение в глазах, особенно при перемене положения тела), диплопия (парез VI пары ЧМН), а также потенциальное выявление отека диска зрительного нерва (застойных дисков) при офтальмоскопии.
• Очаговая неврологическая симптоматика (встречается реже, как правило, связана с локализацией дефекта или развитием осложнений):
  • Аносмия/Гипосмия: Утрата или снижение обоняния, чаще всего одностороннее, что служит веским указанием на наличие дефекта в области продырявленной пластинки или передних отделов крыши решетчатого лабиринта, с вовлечением обонятельных структур.
  • Нарушения зрения: Могут быть следствием высокого ВЧД (застойный диск зрительного нерва, приводящий к выпадению полей зрения/атрофии), низкого ВЧД (натяжение зрительных нервов/хиазмы) либо непосредственного поражения зрительного нерва/хиазмы патологическим процессом в основании черепа (например, энцефалоцеле, воспаление вблизи клиновидной пазухи).
  • Снижение слуха (при ушной ликворее): Часто наблюдается кондуктивная тугоухость вследствие заполнения барабанной полости ликвором. Нейросенсорная тугоухость может свидетельствовать о вовлечении внутреннего уха (например, при лабиринтной фистуле, сопутствующих аномалиях развития) или о натяжении слухового нерва.
  • Поражение черепных нервов: Наиболее часто встречается парез отводящего нерва (VI пара), вызывающий горизонтальное двоение в глазах (диплопию), что, как правило, связано с внутричерепной гипертензией или, реже, с гипотензией (вследствие дислокации структур мозга вниз). Другие черепные нервы могут поражаться в результате прямого компрессионного воздействия прилегающих энцефалоцеле или патологических образований основания черепа.
• Осложнения:
  • Менингит: Это наиболее грозное и потенциально опасное для жизни осложнение. Дефект основания черепа открывает прямой доступ для бактерий (как правило, представителей нормальной микрофлоры полости носа, околоносовых пазух или среднего уха, таких как S. pneumoniae, H. influenzae) в субарахноидальное пространство, что приводит к развитию бактериального менингита. Спонтанная ликворея сопровождается значительным риском развития менингита в течение жизни (по данным некоторых исследований, он оценивается в 10% в год при отсутствии лечения, хотя эти показатели варьируются) [10]. Повторяющиеся эпизоды бактериального менингита (особенно пневмококкового) являются абсолютным показанием к поиску скрытой ликвореи, даже при отсутствии явных клинических признаков истечения ликвора.
  • Пневмоцефалия: Проникновение воздуха в полость черепа через имеющийся дефект, визуализируемое при лучевых исследованиях (оптимально — при КТ). Может сопровождаться внезапной интенсивной головной болью или очаговой неврологической симптоматикой в случае формирования напряженной пневмоцефалии.
  • Местные инфекционные процессы: Развитие синусита или среднего отита вторично, вследствие контаминации ликвором или нарушения естественного дренирования полостей.

Скрытая ликворея или выделение жидкости в малом объеме могут иметь более стертую клиническую картину, проявляясь лишь головными болями, зависящими от положения тела, хроническими симптомами «синусита» при отсутствии признаков инфекции, упорным ощущением стекания слизи по задней стенке глотки (постназальным затеком), хроническим кашлем, необъяснимым снижением слуха или рецидивирующими менингитами без явного наружного истечения ликвора.

Значительный риск развития потенциально фатальных осложнений, таких как бактериальный менингит, диктует абсолютную необходимость своевременной диагностики и радикального лечения всех подтвержденных случаев спонтанной краниальной ликвореи, вне зависимости от степени выраженности симптомов.

Диагностика спонтанной краниальной ликвореи

Диагностика спонтанной ликвореи требует двухэтапного подхода: 1) подтверждение того, что вытекающая жидкость действительно является ликвором, и 2) точная локализация дефекта основания черепа, через который происходит утечка.

Таблица дифференциальной диагностики прозрачных выделений из носа (ринореи) или уха (отореи)

Диагностика спонтанной краниальной ликвореи включает в себя подтверждение природы жидкости, а затем точное определение местоположения дефекта основания черепа.

1. Подтверждение истечения ликвора:
   • Клиническая оценка: Наличие в анамнезе прозрачной, водянистой, часто односторонней ринореи или отореи, особенно позиционной (усиливающейся при наклоне вперед) или нарастающей при пробе Вальсальвы, является весьма подозрительным. Жалобы пациента на солоноватый или металлический привкус (при ринорее) также являются показательными. Может помочь наблюдение за тем, как прозрачная жидкость капает из носа/уха. «Симптом светлого ободка» или «симптом двойного пятна» (жидкость, капнутая на фильтровальную бумагу, разделяется на центральное кровянистое пятно, окруженное более светлым кольцом ликвора, если в ней есть примесь крови) исторически упоминается, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью. Определение содержания глюкозы в жидкости с помощью тест-полосок (глюкометра) ненадежно и не рекомендуется (назальный секрет и слезы содержат глюкозу).
   • Биохимический анализ (Лабораторное исследование): Анализ на бета-2 трансферрин является «золотым стандартом» для подтверждения наличия ликвора [11]. Бета-2 трансферрин — это изоформа трансферрина, которая обнаруживается почти исключительно в спинномозговой жидкости, перилимфе и стекловидном теле. Его выявление в выделениях из носа или уха с помощью таких чувствительных методов, как иммунофиксация или нефелометрия, окончательно подтверждает наличие ликвора. Требуется собрать достаточный объем (не менее 0,5-1 мл) подозрительной жидкости, что может быть сложной задачей при непостоянном подтекании (пациентам может потребоваться собирать жидкость в моменты ее активного истечения).
   • Анализ на бета-следовой белок (простагландин D-синтазу): Еще один высокоспецифичный маркер ликвора, используемый в качестве альтернативы или дополнения к бета-2 трансферрину в некоторых медицинских центрах [12].
2. Локализация места ликвореи: После биохимического подтверждения факта ликвореи точное определение анатомического расположения костного и дурального дефекта имеет решающее значение для планирования целенаправленного лечения, в первую очередь — хирургического закрытия свища. Ключевую роль играют методы лучевой диагностики:
   • Компьютерная томография высокого разрешения (ВРКТ) основания черепа и/или височных костей: Тонкосрезовые (≤1 мм) аксиальные и корональные КТ-сканы без контрастного усиления обеспечивают превосходную визуализацию костной анатомии. ВРКТ необходима для выявления костных дефектов (щелей, истончений, эрозий) в основании черепа (продырявленная пластинка, крыша решетчатого лабиринта / fovea ethmoidalis, площадка клиновидной кости, дно турецкого седла, крыша барабанной полости и сосцевидного отростка, верхушка пирамиды височной кости). Также могут выявляться сопутствующие изменения, такие как затемнение пазух или менинго/энцефалоцеле, пролабирующее через дефект. Хотя ВРКТ указывает на потенциальное место ликвореи (костный дефект), она не визуализирует непосредственно сам поток ликвора, если не комбинируется с цистернографией.
   • КТ-цистернография: Включает выполнение люмбальной пункции (ЛП) для введения неионного йодсодержащего контрастного вещества в интратекальное ликворное пространство с последующим проведением КТ основания черепа высокого разрешения. Исследование часто проводится в специальном положении пациента (например, на животе, с опущенной головой), чтобы стимулировать истечение и скопление контраста. Прямая визуализация скопления контрастного вещества за пределами внутричерепного пространства, прилегающего к костному дефекту, подтверждает наличие активного ликворного свища. Считается высокоспецифичным и информативным методом при активной ликворее, хотя его чувствительность варьируется (по разным данным ~50-90%) и зависит от интенсивности подтекания в момент сканирования [13]. Является инвазивным методом из-за необходимости проведения ЛП.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Стандартная МРТ головного мозга важна для оценки сопутствующих находок, таких как признаки ИВГ (пустое турецкое седло, расширение оболочек зрительных нервов, уплощение заднего полюса глазных яблок, стеноз поперечного синуса), гидроцефалия, энцефалоцеле/менингоцеле (выпячивание мозга/мозговых оболочек через дефект), а также для исключения наличия опухолей. Для локализации ликвореи применяются специальные методики МРТ:
     • Т2-взвешенные последовательности высокого разрешения (МР-цистернография): Последовательности, такие как CISS (Constructive Interference in Steady State) или FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition), обеспечивают высокое пространственное разрешение и яркий сигнал от ликвора. Позволяют напрямую визуализировать распространение высокоинтенсивного сигнала ликвора через дефект основания черепа или его аномальное скопление в прилегающих пазухах/полости носа/сосцевидном отростке [14]. Это неинвазивная альтернатива КТ-цистернографии, чувствительность которой в ряде исследований достигает 80-90%.
     • МРТ с контрастным усилением (после интратекального введения гадолиния): Принцип аналогичен КТ-цистернографии, но используется МРТ после интратекального введения гадолиний-содержащего контрастного препарата (в разведении). Интратекальное введение гадолиния во многих странах используется вне зарегистрированных показаний (off-label) и несет потенциальные риски (нейротоксичность, арахноидит); обычно резервируется для сложных или трудных случаев, когда другие методы не позволили локализовать ликворный свищ [15].
     • Стандартные МРТ-последовательности (T1, T2, FLAIR) иногда могут показывать косвенные признаки, такие как скопление жидкости в пазухах/сосцевидном отростке или грыжевое выпячивание мозга/мозговых оболочек в дефект.
   • Радионуклидная (изотопная) цистернография: Включает введение радиоактивного трейсера (например, Индий-111 ДТПА) в ликворное пространство путем ЛП. Всасывающие ватные тампоны стратегически располагаются в различных областях полости носа (например, около клиновидно-решетчатого углубления, в среднем носовом ходе, обонятельной щели). Тампоны извлекаются через несколько часов и сканируются на наличие радиоактивности. Обнаружение радиоактивности, значительно превышающей фоновые значения/уровень в сыворотке крови на конкретных тампонах, подтверждает наличие ликвореи и может помочь определить ее примерную локализацию (переднее или заднее основание черепа), однако точная анатомическая локализация при этом методе затруднительна. В настоящее время применяется реже из-за более низкого пространственного разрешения по сравнению с КТ/МР-цистернографией.
   • Интратекальное введение флуоресцеина: Заключается во введении стерильного флуоресцеина без консервантов (в разведении) в ликвор путем ЛП, как правило, за 30-60 минут до хирургического вмешательства. Во время последующей назальной эндоскопии (или операции на ухе), проводимой при освещении синим светом, хирург выявляет характерную яркую желто-зеленую флуоресценцию ликвора, вытекающего из области дефекта. Метод обладает высокой чувствительностью для интраоперационной локализации, но сопряжен с небольшим риском осложнений (судороги, неврологический дефицит, аллергические реакции) и требует тщательного дозирования и опыта применения. Используется преимущественно во время операции, а не в качестве изолированного предоперационного диагностического метода локализации [16].
   • Эндоскопия полости носа: Выполняется оториноларингологом. В ряде случаев позволяет непосредственно визуализировать скопление ликвора или его подтекание из определенных зон (клиновидно-решетчатое углубление, обонятельная щель), в особенности при активной ликворее. Также метод позволяет выявить сопутствующие полипы, очаги воспаления или энцефалоцеле. Для улучшения визуализации пациента могут попросить наклониться вперед или выполнить пробу Вальсальвы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и специализированные методы визуализации, такие как КТ- или МР-цистернография, являются ключевыми инструментами диагностики, используемыми для выявления и точной локализации дефектов основания черепа, являющихся причиной спонтанной краниальной ликвореи.

Оптимальная стратегия диагностики часто предполагает комбинирование методов лучевой визуализации высокого разрешения. ВРКТ незаменима для точного определения параметров костного дефекта, в то время как Т2-взвешенные МРТ-последовательности высокого разрешения (МР-цистернография) являются отличным неинвазивным методом визуализации ликворных путей и выявления потенциальных участков ликвореи. КТ-цистернография сохраняет свою диагностическую ценность для подтверждения факта активной ликвореи в тех случаях, когда результаты других методов оказываются сомнительными. Выбор конкретного диагностического алгоритма зависит от клинической картины, активности истечения ликвора, опыта специалистов клиники и доступности соответствующего оборудования.

Крайне важно помнить, что наличие в анамнезе у взрослого пациента повторяющихся эпизодов бактериального менингита (в особенности, вызванного пневмококком) должно служить абсолютным показанием для проведения углубленного обследования с целью исключения скрытой (оккультной) ликвореи, даже в тех случаях, когда активное истечение ликвора в настоящий момент не визуализируется и пациент не предъявляет соответствующих жалоб.

Лечение спонтанной краниальной ликвореи

Лечение настоятельно рекомендуется практически при всех подтвержденных случаях спонтанной краниальной ликвореи из-за значительного и постоянного риска бактериального менингита, который может представлять угрозу для жизни или вызывать тяжелые неврологические последствия. Подход включает устранение как анатомического дефекта, так и, зачастую, первопричинного нарушения внутричерепного давления (особенно ИВГ).

• Консервативное ведение: В отличие от травматической ликвореи, при которой консервативные меры (постельный режим, возвышенное положение головы, избегание натуживания) имеют достаточный уровень успешности, вероятность самостоятельного прекращения спонтанной ликвореи без вмешательства значительно ниже, особенно в случаях, ассоциированных с фоновой ИВГ [1]. Кратковременная пробная консервативная терапия может рассматриваться в отдельных случаях с минимальным подтеканием ликвора или низкой вероятностью повышенного ВЧД, однако при сохраняющейся ликворее требуется радикальное (хирургическое) закрытие дефекта. Профилактическое назначение антибиотиков на этапе наблюдения, как правило, не рекомендуется, поскольку они не предотвращают развитие менингита и могут способствовать селекции резистентных штаммов микроорганизмов; антибактериальная терапия показана исключительно для лечения уже развившегося менингита.
• Коррекция внутричерепного давления (при его повышении / подозрении на ИВГ): Данный аспект является критически важным компонентом лечения, особенно при первичной спонтанной ликворее, так как отсутствие коррекции фонового повышения ВЧД существенно увеличивает риск несостоятельности хирургического закрытия дефекта или рецидива ликвореи в том же самом или в ином слабом месте основания черепа [3, 4]. Стратегии коррекции ВЧД включают:
  • Снижение массы тела: Настоятельно рекомендуется пациентам с ожирением, поскольку этот фактор способен эффективно снижать ВЧД при ИВГ. В резистентных случаях может быть рассмотрен вопрос о бариатрической хирургии.
  • Медикаментозная терапия для снижения ВЧД: Ацетазоламид (ингибитор карбоангидразы, уменьшающий секрецию ликвора) является основой консервативной терапии ИВГ. Также может применяться топирамат (обладает меньшей доказательной базой, имеет несколько механизмов действия, включая ингибирование КА).
  • Шунтирующие операции: Установка постоянной ликворошунтирующей системы (как правило, вентрикулоперитонеального [ВП] или люмбоперитонеального [ЛП] шунта) может потребоваться для лечения рефрактерной ИВГ. Установка шунта может выполняться до, во время или после пластики дефекта основания черепа, в особенности если ВЧД остается повышенным, несмотря на проводимую медикаментозную терапию и снижение веса, или если ранее выполненная пластика ликворного свища оказалась несостоятельной из-за высокого давления [17]. Изолированное шунтирование без хирургического закрытия дефекта при спонтанной ликворее обычно недостаточно эффективно.
• Хирургическое закрытие дефекта (пластика ликворного свища): Является радикальным и окончательным методом лечения. Цель вмешательства — тщательная идентификация дефекта(ов) твердой мозговой оболочки и кости, а также создание прочного, герметичного барьера (закрытия). Выбор хирургического доступа зависит в первую очередь от локализации и размеров дефекта:
  • Эндоскопический эндоназальный доступ: В настоящее время признан методом выбора (золотым стандартом) для большинства случаев спонтанной ликвореи, исходящей из переднего отдела основания черепа (продырявленная пластинка, крыша решетчатой кости/fovea ethmoidalis, площадка клиновидной кости, турецкое седло, скат, медиальные отделы клиновидной пазухи) [18, 2]. Операция выполняется полностью через носовые ходы с использованием эндоскопов и специализированного микроинструментария. Обеспечивает превосходную визуализацию структур основания черепа, точную идентификацию дефекта и минимальную инвазивность реконструкции. Вмешательство включает удаление подлежащей слизистой оболочки, скелетирование краев костного дефекта и послойную укладку пластических материалов (например, внутренний лоскут типа "underlay" из широкой фасции бедра или Alloderm®, наружный лоскут типа "overlay", в ряде случаев — укрепление аутокостью/хрящом, с последующим перекрытием зоны дефекта васкуляризированным лоскутом на питающей ножке, таким как назосептальный лоскут, для обеспечения максимальной надежности закрытия). Показатели успешности эндоскопической пластики высоки (обычно >90% при первичном вмешательстве) при значительно меньшем уровне осложнений (отсутствие тракции головного мозга, низкий риск развития аносмии) по сравнению с традиционными открытыми транскраниальными доступами.
  • Транскраниальный доступ (открытая трепанация черепа): Показан в случаях, когда эндоскопический доступ к ликворному свищу невозможен (например, при дефектах латеральных отделов лобной пазухи, некоторых обширных дефектах крыши барабанной полости, сложных дефектах с вовлечением критически важных сосудистых структур), а также иногда при несостоятельности ранее выполненной эндоскопической пластики. Варианты доступа зависят от локализации (например, бифронтальная краниотомия при дефектах передней черепной ямки, птериональный доступ для средней черепной ямки, субтемпоральный — для крыши барабанной полости). Обеспечивает широкий обзор для прямого ушивания твердой мозговой оболочки, часто с использованием перикраниальных лоскутов, трансплантатов из широкой фасции бедра или синтетических заменителей ТМО, в ряде случаев в сочетании с костной пластикой. Сопряжен с более высоким риском осложнений, связанных с самой краниотомией, включая риск потери обоняния (особенно при бифронтальном доступе), травму лобных долей вследствие ретракции (отведения), судорожный синдром, косметические дефекты и более длительный период послеоперационного восстановления.
  • Трансмастоидальный доступ: Применяется специально при ушной ликворее (оторее), источником которой являются дефекты крыши сосцевидного отростка (tegmen mastoideum) или твердой мозговой оболочки задней черепной ямки, доступные через сосцевидную полость. Операция включает мастоидэктомию для обнажения дефекта и его закрытия "снизу" с использованием таких материалов, как хирургический костный воск, костная стружка (паста), фасция, мышечный фрагмент, хрящевые трансплантаты или синтетический костный цемент. Как правило, этот метод оптимален для закрытия дефектов tegmen малого и среднего размера.
  • Доступ через среднюю черепную ямку (СЧЯ): Специфический транскраниальный доступ, обеспечивающий широкую экспозицию дна средней черепной ямки (крыши барабанной полости и сосцевидного отростка). Чаще всего является предпочтительным при множественных или обширных дефектах височной кости, наличии крупных сопутствующих энцефалоцеле или дефектах, вовлекающих верхушку пирамиды, позволяя выполнить пластику "сверху" под прямым визуальным контролем [7].
  Техника пластики (реконструкции) основывается на принципе многослойного закрытия дефекта. В качестве пластического материала (трансплантата) широко используются аутоткани (взятые у самого пациента: широкая фасция бедра, жировая ткань из абдоминальной области, хрящ/кость перегородки носа, фасция височной мышцы, фрагмент мышцы), аллотрансплантаты (специально обработанные человеческие ткани, например, Alloderm®) или синтетические материалы (например, DuraGen®, Duraform®). В качестве вспомогательного средства для герметизации часто применяются биологические герметики (например, фибриновый клей). Использование васкуляризированных лоскутов (таких как выкраиваемый эндоскопически назосептальный лоскут на питающей сосудистой ножке) обеспечивает формирование прочного, хорошо кровоснабжаемого тканевого барьера, что является решающим фактором для надежного заживления, особенно при закрытии обширных дефектов или в условиях предшествующей лучевой терапии [19].
• Установка люмбального дренажа: Временное дренирование (отведение) ликвора через люмбальный катетер, установленный непосредственно перед или во время хирургического вмешательства, позволяет снизить давление ликвора на область сформированного трансплантата, что потенциально способствует улучшению процесса заживления. Целесообразность его рутинного использования остается предметом дискуссий; часто он применяется в качестве вспомогательного метода в течение 2-5 дней после операции, в частности, после выполнения транскраниальных реконструкций, сложных эндоскопических пластик, а также в ситуациях, когда имеются веские опасения относительно возможного повышения ВЧД в послеоперационном периоде [20]. Применение данного метода требует тщательного клинического и инструментального мониторинга для предотвращения гипердренирования (избыточного отведения ликвора).

Оптимальная стратегия лечения часто включает комплексный подход: непосредственное хирургическое устранение ликворного свища (пластика дефекта) и одновременное воздействие на основную причину – повышенное давление (медикаментозная терапия или хирургическая коррекция ВЧД при наличии ИВГ).

Восстановление и прогноз после хирургического лечения спонтанной краниальной ликвореи

Хирургическое закрытие (пластика) спонтанной ликвореи, в особенности при использовании современных многослойных эндоскопических трансназальных методик для устранения дефектов передней/средней черепной ямки или адекватных трансмастоидальных доступов/доступов через среднюю черепную ямку при дефектах височной кости, в целом демонстрирует высокую эффективность первичного вмешательства. В профильных специализированных центрах этот показатель часто достигает 90-98% [18, 7]. По сравнению с традиционной открытой транскраниальной хирургией, после эндоскопических операций отмечается значительно более короткий период реабилитации (восстановления) и существенно более низкий уровень послеоперационных осложнений.

Несмотря на высокую эффективность, в ряде случаев возможна несостоятельность первичной пластики или рецидив ликвореи, что диктует необходимость проведения повторного (ревизионного) вмешательства. К факторам, повышающим вероятность неудачного исхода или возникновения рецидива, относятся [21, 22]:

• Ошибки в дооперационной топической диагностике: Неспособность или невозможность точно определить локализацию всех имеющихся дефектов на этапе планирования хирургического вмешательства.
• Множественный характер дефектов: Наличие нескольких, зачастую скрытых и визуально трудноопределимых микродефектов — ситуация, особенно характерная для спонтанной ликвореи на фоне ИВГ с поражением крыши барабанной полости (tegmen) или решетчатой пластинки. Пропуск даже одного такого дефекта во время операции неизбежно приводит к продолжению истечения ликвора.
• Значительные размеры дефекта: Дефекты, диаметр которых превышает 1,5–2,0 см, представляют собой более сложную задачу для обеспечения надежной и долговечной герметизации. В таких случаях для успешного закрытия чаще всего требуется применение методов реконструкции с использованием васкуляризированных лоскутов (например, назосептального лоскута).
• Сложная анатомическая локализация: Дефекты, расположенные в технически труднодоступных зонах, таких как крайние латеральные отделы клиновидной пазухи (латеральный карман), или сложные, многоплоскостные дефекты лобной пазухи, могут характеризоваться более высоким процентом неудач после пластики.
• Несостоятельность пластического материала (трансплантата): Смещение установленных трансплантатов, их некорректная (неплотная) укладка, развитие некроза (омертвения) тканей трансплантата, а также нарушение процессов его интеграции (приживления) и заживления раны.
• Сохраняющаяся внутричерепная гипертензия (ВЧГ): Отсутствие своевременной диагностики и адекватной терапии (включающей снижение веса, медикаментозную коррекцию или шунтирующие операции) фоновой ИВГ признается одной из главных причин как ранней несостоятельности пластики, так и отдаленных рецидивов. Постоянно повышенное давление оказывает избыточную механическую нагрузку на сформированный трансплантат или может провоцировать формирование новых ликворных свищей в других анатомически "слабых" зонах основания черепа [3, 4].
• Нарушение послеоперационного режима: Ранние и чрезмерные физические нагрузки, форсированный кашель, чихание (с открытым или закрытым ртом), развитие менингита или локальной раневой инфекции могут критически нарушить процесс заживления и привести к несостоятельности реконструкции.
• Индивидуальные особенности пациента: Снижение регенеративного потенциала и замедление процессов заживления ран, обусловленные наличием сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), курением, а также перенесенной ранее лучевой терапией на область головы и шеи.

В клинической практике принято считать, что частота рецидивов при спонтанной ликворее выше, чем при посттравматической. Вероятнее всего, это отражает влияние фоновых патофизиологических механизмов, в первую очередь ИВГ, а также склонность к образованию множественных или прогрессирующих дефектов костной ткани. По данным различных клинических исследований, частота рецидивов после первичной эндоназальной пластики варьирует в пределах 2–15%. Эти показатели зависят от применяемой хирургической техники, размеров и локализации дефекта, качества контроля ВЧД в послеоперационном периоде, а также от продолжительности периода наблюдения за пациентами [2]. Исторически сложилось, что частота рецидивов после первичной транскраниальной пластики находилась на сопоставимом уровне или была несколько выше. Развитие рецидивной ликвореи, как правило, требует проведения тщательного повторного обследования для точной верификации источника истечения (который может располагаться как в зоне первичного дефекта, так и представлять собой новую фистулу). В таких ситуациях показано выполнение повторного (ревизионного) хирургического вмешательства, зачастую с использованием альтернативных или усиленных хирургических доступов и методик пластики, что в обязательном порядке должно сопровождаться максимально активным выявлением и лечением любой сопутствующей внутричерепной гипертензии.

Для своевременного выявления возможных рецидивов необходимо длительное динамическое наблюдение, включающее регулярную клиническую оценку симптомов ликвореи или признаков повышенного ВЧД, а в некоторых случаях — периодическое проведение контрольных лучевых исследований (КТ, МРТ). Успешное и надежное (долговечное) закрытие дефекта радикально снижает риск развития менингита в течение всей последующей жизни пациента. Прогноз в отношении сопутствующей неврологической симптоматики напрямую зависит от того, сформировались ли необратимые структурные повреждения нервной ткани до начала лечения (например, необратимая потеря зрения вследствие длительно существующего застойного диска зрительного нерва, стойкая нейросенсорная тугоухость при ушной ликворее, либо перенесенный менингит/лабиринтит).

Внимание! Спонтанная краниальная ликворея требует специализированной нейрохирургической диагностики и лечения в связи с крайне высоким риском развития жизнеугрожающего менингита. Наличие постоянных или периодических прозрачных выделений из носа (особенно односторонних или усиливающихся при наклоне головы), необъяснимые рецидивирующие менингиты, а также головные боли, зависящие от перемены положения тела, являются абсолютными показаниями для незамедлительного обращения за медицинской помощью. Комплексное лечение включает подтверждение факта ликвореи, точную топическую диагностику дефекта, его хирургическое закрытие и, в большинстве случаев, медикаментозную или хирургическую коррекцию сопутствующего повышения внутричерепного давления.

Список литературы

1. Schlosser RJ, Woodworth BA. Spontaneous CSF leaks: a paradigm for definitive repair and management of intracranial pressure. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Nov;135(5):821-7. doi: 10.1016/j.otohns.2006.08.006
2. Psaltis AJ, et al. Management of spontaneous cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Clin North Am. 2012;45(5):1027-40. doi: 10.1016/j.otc.2012.06.006
3. Woodworth BA, et al. Spontaneous CSF leaks: a paradigm for definitive repair and management of intracranial pressure. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138(6):715-20. doi: 10.1016/j.otohns.2008.02.010
4. Perez MA, et al. Spontaneous cerebrospinal fluid leaks and idiopathic intracranial hypertension: a systematic review. Int Forum Allergy Rhinol. 2021;11(11):1549-1557. doi: 10.1002/alr.22826
5. Lobo BC, et al. Surgical management of spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(4):457-62. doi: 10.1016/j.otohns.2003.09.028
6. Schlosser RJ, et al. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(3):358-63. doi: 10.1136/jnnp.2005.069868
7. Kutz JW Jr, et al. Spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):333-44, vii-viii. doi: 10.1016/j.otc.2011.01.008
8. Sugerman HJ. Increased intra-abdominal pressure and idiopathic intracranial hypertension. Obes Surg. 2007;17(7):871-4. doi: 10.1007/s11695-007-9160-8
9. Schievink WI. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension. JAMA. 2006 May 17;295(19):2286-96. doi: 10.1001/jama.295.19.2286
10. Prokopakis EP, et al. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea: pathophysiology and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;13(1):17-23. doi: 10.1097/01.moo.0000151475.79250.45
11. Warnecke A, et al. Diagnostic relevance of beta-2 transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(10):1178-84. doi: 10.1001/archotol.130.10.1178
12. Bachmann-Harildstad G. Diagnostic values of beta-2 transferrin and beta-trace protein for detection of cerebrospinal fluid fistula. Rhinology. 2008;46(2):82-5.
13. Stone JA, et al. Evaluation of suspected cerebrospinal fluid rhinorrhea: a new algorithm incorporating high-resolution CT cisternography. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(5):998-1001.
14. Zapala DA, et al. Detection of CSF leaks with MR cisternography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138(5):565-9. doi: 10.1016/j.otohns.2008.01.017
15. Alijani B, et al. Intrathecal Gadolinium-Enhanced MR Cisternography for Detection of Suspected CSF Rhinorrhea. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37(8):1553-8. doi: 10.3174/ajnr.A4749
16. Seth R, et al. Outcomes of endoscopic skull base surgery for cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143(3):388-93. doi: 10.1016/j.otohns.2010.05.019
17. Friedman DI, et al. Idiopathic intracranial hypertension. Lancet Neurol. 2021;20(5):388-401. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00021-X
18. Harvey RJ, et al. Endoscopic skull base reconstruction of large dural defects: a systematic review. J Neurosurg. 2010;112(5):1176-85. doi: 10.3171/2009.7.JNS09570
19. Hadad G, et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope. 2006;116(10):1882-6. doi: 10.1097/01.mlg.0000239591.04319.e2
20. Abu-Seida MA, et al. Role of lumbar drain in reducing the recurrence rate of cerebrospinal fluid rhinorrhea following endoscopic endonasal repair. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(3):741-746. doi: 10.1007/s00405-019-05308-x
21. Zwagerman NT, et al. Predictors of Cerebrospinal Fluid Leak and Meningitis After Endoscopic Skull Base Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(4):760-5. doi: 10.1177/0194599815626213
22. Illing E, et al. Predictors of failure in endoscopic skull base reconstruction. Laryngoscope. 2017;127(1):58-65. doi: 10.1002/lary.26096