Tratamiento del ataque isquémico transitorio (AIT) en el territorio de la arteria carótida común

Terapia de antiagregación plaquetaria

La terapia antiagregante plaquetaria es la piedra angular del manejo médico para prevenir eventos isquémicos recurrentes después de un ataque isquémico transitorio (AIT) o un ictus isquémico menor atribuido a causas no cardioembólicas (como la aterosclerosis de grandes arterias o la enfermedad de vasos pequeños) [1, 2]. Si bien la eficacia de cualquier estrategia de prevención secundaria está sujeta a investigación y perfeccionamiento continuos, el beneficio fundamental de los agentes antiagregantes plaquetarios está bien establecido, a diferencia del papel más controvertido de los anticoagulantes para estas indicaciones específicas [1, 2]. El ácido acetilsalicílico (aspirina) es el agente antiagregante plaquetario más estudiado para este propósito [2]. Numerosos ensayos controlados aleatorizados han evaluado la monoterapia con aspirina, así como la aspirina en combinación con otros agentes antiagregantes plaquetarios (como clopidogrel o dipiridamol) [2, 4]. Estos estudios han demostrado consistentemente que la terapia antiagregante plaquetaria, incluida la aspirina sola, reduce significativamente el riesgo de AIT recurrente, ictus y otros eventos vasculares en pacientes que presentan síntomas cerebrovasculares isquémicos [2, 4]. Las pautas actuales a menudo recomiendan iniciar la doble terapia antiagregante plaquetaria (DAPT, típicamente aspirina más clopidogrel) durante un período corto (p. ej., 21-90 días) en pacientes con AIT de alto riesgo o ictus isquémico menor, seguida de una terapia antiagregante plaquetaria única a largo plazo, para optimizar aún más la reducción temprana del riesgo [2, 5].

Si bien los primeros estudios que compararon la aspirina con el placebo después de un ataque isquémico transitorio (AIT) o un ictus menor a veces involucraban a pacientes en los que la causa exacta no se determinó definitivamente mediante angiografía, el beneficio general de la terapia antiagregante plaquetaria, particularmente la aspirina, en la reducción de eventos isquémicos no cardioembólicos recurrentes está bien establecido [2]. Algunos análisis sugirieron que la aspirina podría proporcionar más beneficios en pacientes con lesiones ateroscleróticas confirmadas en las arterias carótidas en comparación con aquellos sin tales lesiones (donde una fuente cardioembólica podría ser más probable), pero la terapia antiagregante plaquetaria sigue estando indicada para la prevención secundaria en ambos escenarios a menos que se requiera anticoagulación (p. ej., por fibrilación auricular) [1, 2]. Comparar la reducción del riesgo de la aspirina sola (manejo médico) con la lograda con la endarterectomía carotídea (EAC) requiere un contexto cuidadoso: la EAC proporciona una reducción sustancial del riesgo en comparación con la terapia médica *sola* específicamente en pacientes con estenosis carotídea *sintomática grave* (típicamente 70-99%, o a veces 50-69% dependiendo de factores específicos) [6, 7].

La aspirina (u otros agentes antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel) se considera una terapia médica fundamental para pacientes con AIT o ictus relacionado con la aterosclerosis, no simplemente un complemento o alternativa [2]. Se utiliza en todo el espectro de gravedad de la enfermedad, incluidos los casos con estenosis leve, estenosis grave inadecuada para o en espera de intervención (p. ej., lesiones inaccesibles como el sifón carotídeo alto o la estenosis de la ACM), o después de procedimientos de revascularización [2].

La aspirina ejerce su efecto antiagregante plaquetario primario inhibiendo irreversiblemente la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) dentro de las plaquetas [8]. Esta acción previene la síntesis de tromboxano A2 (TXA2), un potente promotor de la agregación plaquetaria y la vasoconstricción [8]. La aspirina también inhibe las enzimas COX en las células endoteliales, reduciendo la producción de prostaciclina (PGI2), que normalmente inhibe la agregación plaquetaria y causa vasodilatación [8]. Este último efecto es potencialmente indeseable, pero el beneficio clínico de la aspirina sugiere que predomina la inhibición del TXA2 plaquetario, especialmente a dosis más bajas [8].

Debido a que la inhibición de la COX-1 plaquetaria se logra de manera efectiva incluso a dosis bajas, y las dosis más altas pueden aumentar el riesgo de sangrado y potencialmente inhibir la prostaciclina de manera más significativa, las dosis estándar para la prevención secundaria del ictus son típicamente bajas (p. ej., 75-100 mg diarios, o 81-325 mg diarios dependiendo de las pautas regionales y situaciones clínicas específicas) [2, 8].

El dipiridamol es otro agente antiagregante plaquetario cuyo mecanismo implica la inhibición de la fosfodiesterasa (aumentando el AMPc plaquetario) y potencialmente la captación de adenosina, reduciendo en última instancia la agregación plaquetaria [8]. Si bien la evidencia de la monoterapia con dipiridamol es limitada, la combinación de dipiridamol de liberación prolongada con aspirina ha demostrado en ensayos ser eficaz para la prevención secundaria del ictus y es una opción de tratamiento establecida, aunque su uso en relación con otros agentes como el clopidogrel ha variado con el tiempo [2, 4].

El clopidogrel es un agente antiagregante plaquetario ampliamente utilizado que inhibe irreversiblemente el receptor de difosfato de adenosina (ADP) P2Y12 en las plaquetas, previniendo la activación y agregación plaquetaria mediada por ADP [8]. A menudo se usa como una alternativa a la aspirina para pacientes que no pueden tolerar la aspirina, o en combinación con aspirina (Doble Terapia Antiagregante Plaquetaria - DAPT) durante un período limitado después de ciertos AIT de alto riesgo o ictus menores [2, 5]. La sulfinpirazona tiene efectos antiagregantes plaquetarios pero no es una terapia estándar para la prevención de AIT/ictus. El clofibrato es un agente reductor de lípidos, y aunque los AINE como el ibuprofeno tienen algún efecto antiagregante plaquetario, no se usan para la prevención secundaria del ictus y pueden interferir con la eficacia de la aspirina o aumentar el riesgo de sangrado [8].

Tratamiento quirúrgico

Endarterectomía carotídea

La endarterectomía carotídea (EAC) es un procedimiento quirúrgico bien establecido para el tratamiento de la estenosis aterosclerótica significativa de la arteria carótida interna, particularmente cuando ha causado síntomas como un ataque isquémico transitorio (AIT) o un ictus menor [1, 9]. Realizada por primera vez en la década de 1950, la operación consiste en extirpar quirúrgicamente la acumulación de placa de la arteria para restaurar el flujo sanguíneo normal y, lo más importante, para prevenir futuros ictus [9]. Como cualquier cirugía mayor, la EAC conlleva riesgos inherentes, que incluyen ictus perioperatorio, muerte, lesión de nervios craneales e infarto de miocardio [9]. Sin embargo, en centros experimentados que realizan el procedimiento en pacientes seleccionados adecuadamente, el riesgo de complicaciones mayores como ictus perioperatorio o muerte es generalmente bajo (a menudo se cita que debe ser <6% para pacientes sintomáticos y <3% para pacientes asintomáticos, aunque los resultados reales varían) [2, 9]. De manera crucial, los ensayos controlados aleatorizados históricos (como NASCET [6] y ECST [7]) demostraron definitivamente hace décadas que para los pacientes con estenosis carotídea sintomática grave (típicamente 70-99%), la EAC proporciona un beneficio sustancial a largo plazo en la reducción del riesgo de ictus en comparación con la terapia médica sola [6, 7]. También puede existir un beneficio para pacientes cuidadosamente seleccionados con estenosis sintomática moderada (50-69%) [6]. Por lo tanto, a pesar de los riesgos del procedimiento, la EAC se considera un tratamiento vital y eficaz para la prevención del ictus en personas seleccionadas adecuadamente, ya que los beneficios a largo plazo superan claramente los riesgos quirúrgicos en esta población de alto riesgo [2, 6, 7].

Los pacientes sometidos a endarterectomía carotídea (EAC) se enfrentan a un mayor riesgo de ictus perioperatorio si tienen ciertos factores anatómicos o fisiológicos que comprometen la circulación colateral cerebral [1, 9]. Estos factores incluyen estenosis grave u oclusión de la arteria carótida contralateral o vías colaterales inadecuadas a través del Polígono de Willis [1]. La neuromonitorización intraoperatoria, como la monitorización continua por electroencefalografía (EEG) o los potenciales evocados somatosensoriales (PESS), se utiliza a menudo durante el procedimiento [9]. La monitorización tiene como objetivo detectar signos de isquemia cerebral que pueden ocurrir cuando la arteria carótida se pinza temporalmente [9]. Si se detectan cambios significativos sugestivos de isquemia, el cirujano puede optar por colocar una derivación (shunt) temporal para mantener el flujo sanguíneo al cerebro durante la extirpación de la placa [9].

Los pacientes que requieren EAC a menudo tienen comorbilidades significativas, lo que refleja la naturaleza sistémica de la aterosclerosis [9]. La hipertensión arterial, la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y la enfermedad vascular periférica son comunes [9]. Ciertas afecciones aumentan significativamente el riesgo de la cirugía y pueden representar contraindicaciones relativas o absolutas [9]. Estas incluyen angina inestable, infarto de miocardio reciente (típicamente en los últimos meses) e insuficiencia cardíaca congestiva grave o fracción de eyección gravemente reducida [9]. Si bien la hipertensión significativa debería controlarse idealmente antes de la cirugía electiva, debe evitarse la reducción excesiva de la presión arterial en pacientes con estenosis carotídea crítica, ya que la hipotensión puede precipitar la trombosis en el sitio estenótico o causar hipoperfusión cerebral, lo que podría provocar un ictus isquémico [1].

La reestenosis, o el reestrechamiento del segmento tratado de la arteria carótida, puede ocurrir después de la endarterectomía carotídea (EAC), aunque la reestenosis significativa que limita el flujo es relativamente poco común [9]. La reestenosis temprana (típicamente dentro de los primeros 1-2 años) a menudo se atribuye principalmente a la hiperplasia neointimal (una respuesta de curación excesiva que implica la proliferación de células musculares lisas y el depósito de matriz) [9]. La reestenosis tardía (que ocurre después de 2 años) se debe más comúnmente a la aterosclerosis progresiva dentro del segmento tratado o en áreas adyacentes [9]. Si bien la reestenosis clínicamente significativa puede causar síntomas recurrentes, la reintervención quirúrgica (re-EAC) es técnicamente más desafiante debido a la formación de tejido cicatricial de la operación inicial, lo que aumenta potencialmente los riesgos del procedimiento [9]. El tratamiento endovascular con angioplastia y stent a menudo se considera una alternativa para el manejo de la reestenosis significativa [9, 10].

El manejo de las lesiones en tándem, donde existe una estenosis significativa tanto en la bifurcación carotídea (origen de la arteria carótida interna) como más distalmente en el segmento intracraneal (p. ej., el sifón carotídeo), presenta un desafío complejo [1]. Las decisiones de tratamiento son muy individualizadas y dependen de factores como la gravedad y la ubicación de cada estenosis, los síntomas del paciente, la salud vascular general y los riesgos del procedimiento [1]. Las simples mediciones de diámetro por sí solas son insuficientes para la toma de decisiones. Las opciones pueden incluir EAC para la lesión de la bifurcación combinada con manejo médico intensivo para la lesión del sifón, tratamiento endovascular (stent) de una o ambas lesiones (aunque el stent intracraneal conlleva riesgos e indicaciones específicos [3]), o manejo médico intensivo solo con agentes antiagregantes plaquetarios y control agresivo de los factores de riesgo [1, 2]. No existe un consenso universal sobre el enfoque óptimo para todas las lesiones en tándem, y el manejo a menudo implica una discusión multidisciplinaria [1].

Terapia endovascular (stent y angioplastia con balón)

El tratamiento endovascular, específicamente la colocación de stent en la arteria carótida (SAC) a menudo combinada con angioplastia con balón, es una opción mínimamente invasiva establecida para el tratamiento de la estenosis de la arteria carótida, utilizada como alternativa a la endarterectomía carotídea (EAC) en pacientes seleccionados [2, 10]. Es realizado por especialistas debidamente capacitados (incluidos radiólogos intervencionistas, neurólogos, cardiólogos y cirujanos vasculares). El SAC implica el despliegue de un stent a través de la lesión estenótica para ensanchar la luz de la arteria y mantener la permeabilidad, mejorando así el flujo sanguíneo al cerebro [10]. Esta técnica se puede aplicar a la estenosis ubicada en:

• La bifurcación carotídea (donde la carótida común se divide en arterias carótidas interna y externa).
• Los segmentos cervicales de la arteria carótida interna (por debajo de la base del cráneo).
• Lesiones seleccionadas en los segmentos intracraneales de la arteria carótida interna (aunque las indicaciones y los riesgos difieren significativamente para la colocación de stents intracraneales en comparación con el SAC extracraneal) [3].

Ejemplo de un dispositivo de aterectomía que a veces se utiliza en el tratamiento endovascular de enfermedades arteriales periféricas u otras (relacionado con el manejo de la enfermedad vascular aterosclerótica). Nota: La aterectomía es distinta de la colocación de un stent carotídeo estándar.

La colocación de stent en la arteria carótida (SAC) a menudo se considera para pacientes que se consideran de alto riesgo para la endarterectomía carotídea (EAC) debido a factores anatómicos específicos (p. ej., cirugía radical de cuello previa o radiación, reestenosis después de una EAC previa, parálisis del nervio laríngeo contralateral, ubicación de la lesión alta en el cuello o debajo de la clavícula) o comorbilidades médicas significativas (p. ej., enfermedad cardíaca o pulmonar grave) [2, 10]. Durante el SAC, generalmente se usa un dispositivo de protección embólica (EPD) para capturar posibles desechos (émbolos) desprendidos durante el procedimiento, lo que reduce el riesgo de ictus [10]. Los principales ensayos aleatorizados (como CREST [11]) han comparado el SAC (con EPD) y la EAC [10, 11]. Los hallazgos clave generalmente indican que, si bien ambos procedimientos son efectivos en la prevención del ictus a largo plazo para los candidatos adecuados, existen diferencias en los riesgos periprocedimentales: el SAC tiende a tener un riesgo ligeramente mayor de ictus periprocedimental menor, mientras que la EAC tiende a tener un riesgo ligeramente mayor de infarto de miocardio periprocedimental [11]. El riesgo compuesto general de eventos mayores (ictus, IM, muerte) en el período periprocedimental y los resultados a largo plazo a menudo son comparables entre los dos procedimientos cuando son realizados por operadores experimentados en pacientes adecuados [11]. La edad del paciente y los factores de riesgo específicos influyen en los riesgos relativos, y la elección entre SAC y EAC requiere una evaluación y discusión individualizadas y cuidadosas [2, 10, 11].

Cirugía de derivación (bypass) extracraneal-intracraneal

La cirugía de derivación (bypass) extracraneal-intracraneal (EC-IC), que típicamente implica la anastomosis (conexión) de una arteria del cuero cabelludo como la arteria temporal superficial (ATS) a una rama cortical de la arteria cerebral media (ACM), se desarrolló como un método para aumentar el flujo sanguíneo a las regiones del cerebro distales a una estenosis u oclusión grave [1, 12]. Históricamente, este procedimiento se propuso para pacientes con enfermedad aterosclerótica sintomática, como la oclusión de la arteria carótida interna (ACI) o la estenosis grave de la ACM, que continuaban experimentando ataques isquémicos transitorios (AIT) o ictus menores a pesar del manejo médico [1]. Sin embargo, un importante ensayo controlado aleatorizado internacional, el EC/IC Bypass Study publicado en 1985 [13], comparó la cirugía de bypass ATS-ACM más terapia médica con la terapia médica sola para pacientes con enfermedad aterosclerótica sintomática de la ACI o la ACM. El ensayo descubrió de manera famosa que la cirugía no aportaba ningún beneficio; los pacientes asignados al azar a la cirugía no tuvieron un menor riesgo de ictus o muerte posterior en comparación con los que recibieron terapia médica sola (que incluía agentes antiagregantes plaquetarios disponibles en ese momento) [13]. Como resultado de este estudio histórico, el bypass EC-IC generalmente *no* se considera un tratamiento eficaz para prevenir el ictus relacionado con la enfermedad oclusiva aterosclerótica intracraneal o extracraneal típica [1, 12]. Si bien el procedimiento aún puede tener aplicaciones de nicho específicas en neurocirugía (p. ej., para la enfermedad de Moyamoya, aneurismas complejos que requieren el sacrificio de vasos, ciertos tumores de la base del cráneo), no es el tratamiento estándar para las indicaciones ateroscleróticas estudiadas originalmente en el ensayo de 1985 [12].

La estrategia de manejo inmediato después de un ictus isquémico en el territorio de la arteria carótida interna (ACI) depende en gran medida de la gravedad inicial del ictus y del tiempo transcurrido desde el inicio [1]. En los casos de ictus grandes y devastadores que se presentan con déficits graves como hemiplejía densa, afasia global o negligencia/anosognosia profunda (lo que indica un infarto extenso, que a menudo afecta a gran parte del territorio de la arteria cerebral media), el enfoque agudo pasa de prevenir la recurrencia inmediata en ese territorio a la atención de apoyo [1]. Las prioridades incluyen estabilizar al paciente, manejar la presión arterial con cuidado (a menudo permitiendo la hipertensión permisiva inicialmente a menos que se realice trombólisis o trombectomía), prevenir y tratar complicaciones como el edema cerebral, la neumonía por aspiración y la trombosis venosa profunda [1, 14].

El papel de la anticoagulación aguda (p. ej., con heparina) inmediatamente después de un ictus isquémico sigue siendo controvertido y, en general, *no* se recomienda para la mayoría de los tipos de ictus, particularmente los grandes, debido al mayor riesgo de transformación hemorrágica [1, 14]. Si bien históricamente se debatió para el "ictus en evolución" o los déficits fluctuantes, la práctica actual generalmente favorece el inicio temprano de la terapia antiagregante plaquetaria [2, 14]. La trombólisis intravenosa (como la alteplasa) o la trombectomía endovascular son los tratamientos hiperagudos primarios dirigidos a la reperfusión si el paciente se presenta dentro de la ventana de tiempo adecuada y cumple con los criterios de elegibilidad [14, 15].

El inicio de la anticoagulación poco después de un ictus menor o AIT en el contexto de una estenosis u oclusión grave de la ACI recién diagnosticada tampoco es una práctica estándar a menos que exista una indicación concurrente clara (como la fibrilación auricular) [1, 2]. Si bien el objetivo teórico podría ser prevenir la propagación del trombo o la recurrencia temprana, existe el riesgo de conversión hemorrágica incluso de infartos pequeños [1]. La terapia antiagregante plaquetaria es el pilar en estas situaciones [2].

Para los pacientes que han sufrido un ictus menor o AIT atribuido a una estenosis sintomática grave (típicamente 70-99%, o a veces 50-69% según criterios específicos) de la ACI ipsilateral, la endarterectomía carotídea (EAC) es una estrategia de prevención secundaria bien establecida [2, 6, 7]. Los ensayos históricos (como NASCET [6] y ECST [7]) demostraron que la EAC reduce significativamente el riesgo a largo plazo de ictus en comparación con la terapia médica sola en pacientes adecuadamente seleccionados [6, 7]. El riesgo perioperatorio aceptable (ictus o muerte) para la EAC en pacientes sintomáticos generalmente se considera <6% en centros experimentados [2]. La presencia de estenosis u oclusión carotídea contralateral grave puede aumentar el riesgo perioperatorio, lo que requiere una evaluación y planificación cuidadosas [1, 9]. El manejo médico solo para la estenosis sintomática grave conlleva un riesgo significativo de ictus recurrente [6, 7].

La transformación hemorrágica del infarto reciente es una complicación potencial después de la EAC, aunque relativamente poco común si la cirugía se programa adecuadamente y se evita la hipertensión posoperatoria [1, 9]. Existe un debate continuo sobre el momento óptimo de la EAC después de un ictus agudo [2, 9]. Si bien retrasar la cirugía durante varias semanas (p. ej., 2-6 semanas) permite la estabilización del infarto y reduce el riesgo de sangrado, el retraso prolongado aumenta el riesgo de ictus recurrente antes de la intervención [2]. Se puede considerar una intervención más temprana (dentro de días a 2 semanas), especialmente para pacientes con AIT o ictus muy menores que se han estabilizado, equilibrando los riesgos de la cirugía con el alto riesgo temprano de recurrencia [2].

La EAC de emergencia o la colocación de un stent carotídeo para la oclusión aguda de la ACI que causa un ictus mayor se realiza en centros altamente especializados, pero no es de rutina; la trombectomía endovascular dirigida a la oclusión intracraneal es la intervención hiperaguda más común para el ictus por oclusión de grandes vasos [14, 15]. Los resultados de cualquier intervención en el contexto de infartos grandes establecidos a menudo son deficientes [1].

Para los pacientes con oclusión sintomática de la ACI (en lugar de estenosis) que causa un ictus de leve a moderado, el manejo a largo plazo generalmente implica terapia antiagregante plaquetaria y control agresivo de los factores de riesgo [1, 2]. La anticoagulación a largo plazo generalmente se reserva para pacientes con una indicación concurrente como la fibrilación auricular; su uso rutinario únicamente para la oclusión de la ACI no está respaldado por pruebas sólidas [1, 2]. Las opciones quirúrgicas para la oclusión de la ACI son limitadas; la endarterectomía de la ACE rara vez está indicada para la prevención del ictus, y el bypass EC-IC no es eficaz para la enfermedad aterosclerótica (como se discutió anteriormente) [1, 13]. La investigación del mecanismo probable (p. ej., embolia distal del muñón frente a compromiso hemodinámico) puede influir en los matices del manejo, pero la terapia antiagregante plaquetaria sigue siendo central [1, 2].

El manejo de la estenosis intracraneal sintomática (p. ej., estenosis del sifón carotídeo o del tronco de la ACM) también requiere un enfoque específico [1, 3]. Según ensayos como SAMMPRIS [3], el manejo médico agresivo es superior a la colocación de stents para la mayoría de los pacientes con estenosis intracraneal sintomática significativa [3]. Este manejo médico incluye doble terapia antiagregante plaquetaria (DAPT - típicamente aspirina y clopidogrel) durante un período inicial (p. ej., 90 días), seguida de una terapia antiagregante plaquetaria única a largo plazo, junto con un control intensivo de la presión arterial y el colesterol [3]. La anticoagulación a largo plazo (warfarina) generalmente *no* se recomienda para la estenosis aterosclerótica intracraneal debido al mayor riesgo de sangrado y a la falta de beneficios comprobados sobre los antiagregantes plaquetarios [1, 3].

La reducción de la viscosidad de la sangre (hemodilución) no es un tratamiento estándar para el ictus agudo o crónico; aunque teóricamente atractivo, los ensayos no han mostrado un beneficio constante y conlleva riesgos potenciales [1]. De manera similar, se han investigado agentes como el antagonista de los opiáceos naloxona en el ictus agudo, pero no han demostrado ser eficaces y no se utilizan en la práctica habitual [1]. El concepto de penumbra isquémica (tejido en riesgo alrededor del infarto central) es fundamental para las terapias de reperfusión hiperaguda (trombólisis, trombectomía), con el objetivo de salvar este tejido antes de que se produzca un infarto irreversible [1, 14].

Los eventos isquémicos que afectan principalmente al territorio de la arteria cerebral anterior (ACA) son menos comunes que los de la ACM o los territorios de la circulación posterior [1]. El manejo generalmente sigue los principios generales para el ictus isquémico, incluida la terapia antiagregante plaquetaria y el control de los factores de riesgo, a menos que una fuente específica de alto riesgo (como el cardioembolismo) dicte la anticoagulación [1, 2]. Las opciones quirúrgicas dirigidas específicamente a la estenosis de la ACA generalmente no están disponibles ni indicadas [1].

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Referencias

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