ნერვული ბლოკადები და ტრიგერული წერტილების ინექციები

გავრცელებული ტიპები და მაგალითები

ინექციური თერაპიები მოიცავს პროცედურების ფართო სპექტრს:

• პერიფერიული ნერვული ბლოკადები: კიდურებში ან ტანში არსებული სპეციფიკური ნერვების სამიზნე (მაგ., მედიანური ნერვის ბლოკადა კარპალური გვირაბის სინდრომისთვის, კეფის ნერვის ბლოკადა თავის ტკივილისთვის, ნეკნთაშუა ნერვის ბლოკადა გულმკერდის კედლის ტკივილისთვის) (1, 3).

ტრადიციული კოჭის ბლოკადა მოიცავს კოჭის 4 ძირითადი პერიფერიული ნერვის ბლოკადას — ზედაპირული წვივის ნერვის, ღრმა წვივის ნერვის, საჩინო ნერვის და წვივის ნერვის.
• ნეიროაქსიალური ბლოკადები (ზურგის ტვინის არე):
  • ეპიდურული სტეროიდული ინექციები: მედიკამენტი შეჰყავთ ზურგის ტვინის/ნერვული ფესვების გარშემო ეპიდურალურ სივრცეში, ხშირად გამოიყენება რადიკულური ტკივილისთვის (საჯდომი ნერვის ანთება) დისკის თიაქრის ან სპინალური სტენოზის დროს (1, 5).
  • სელექტიური ნერვული ფესვების ბლოკადები (ტრანსფორამინალური): უფრო მიზანმიმართული ინექცია კონკრეტული გამომავალი ნერვული ფესვის გარშემო, ხშირად გამოიყენება დიაგნოსტიკურად და თერაპიულად რადიკულოპათიისთვის (1, 5).
  • ფასეტური სახსრების ინექციები / მედიალური ტოტების ბლოკადები: ხერხემლის მცირე სახსრების (ფასეტური სახსრები) ან მათი მომმარაგებელი ნერვების (მედიალური ტოტები) სამიზნე, გამოიყენება ფასეტური სახსრების ართრიტთან/ანთებასთან დაკავშირებული აქსიალური ზურგის/კისრის ტკივილისთვის (1, 5).
• სახსარშიდა ინექციები: მედიკამენტის (ხშირად კორტიკოსტეროიდის) პირდაპირ სახსრის სივრცეში შეყვანა (მაგ., მუხლი, მხარი, ბარძაყი, გავა-თეძოს სახსარი, საფეთქელ-ქვედაყბის სახსარი) ართრიტის ან ანთების სამკურნალოდ (1).
• ტრიგერული წერტილების ინექციები: მიოფასციალური ტრიგერული წერტილების სამიზნე კუნთებში მთელ სხეულში (მაგ., ტრაპეციული, დუნდულა, კისრის კუნთები), რომლებიც დაკავშირებულია მიოფასციალურ ტკივილის სინდრომებთან ან ფიბრომიალგიასთან დაკავშირებულ მტკივნეულ წერტილებთან (2, 4).
• სიმპათიკური ბლოკადები: სიმპათიკური ნერვული სისტემის ნაწილების (განგლიები, წნულები) სამიზნე გარკვეული ქრონიკული ტკივილის მდგომარეობებისთვის, როგორიცაა კომპლექსური რეგიონული ტკივილის სინდრომი (CRPS) (1).

 

ინექციების ჩვენებები

ეს პროცედურები შეიძლება განხილულ იქნას, როგორც კომპლექსური მკურნალობის გეგმის ნაწილი სხვადასხვა მდგომარეობების დროს, მათ შორის (1, 2, 3, 4, 5):

• ნერვების კომპრესიული სინდრომები (მაგ., კარპალური გვირაბის სინდრომი)
• რადიკულოპათია (ნერვული ფესვის ტკივილი, მაგ., საჯდომი ნერვის ანთება დისკის თიაქრის გამო)
• გარკვეული ტიპის თავის ტკივილები (მაგ., კეფის ნევრალგია, ცერვიკოგენური თავის ტკივილი)
• ნევრალგიები (მაგ., ნეკნთაშუა ნევრალგია, პოსტჰერპესული ნევრალგია)
• მიოფასციალური ტკივილის სინდრომები / ფიბრომიალგია
• სახსრების ტკივილი (მაგ., ოსტეოართროზი, რევმატოიდული ართრიტი - სახსარშიდა ინექციები)
• ბურსიტი / ტენდინოპათიები (მაგ., მხრის იმპინჯმენტი/პერიართროზი - სუბაკრომიალური ინექცია)
• ფასეტური სახსრების სინდრომი (აქსიალური კისრის ან ზურგის ტკივილი)
• გავა-თეძოს სახსრის დისფუნქცია
• საფეთქელ-ქვედაყბის სახსრის დარღვევები (საფეთქელ-ქვედაყბის სახსრის ართროზი/დისფუნქცია - სახსარშიდა ან კუნთშიდა ინექციები)
• კომპლექსური რეგიონული ტკივილის სინდრომი (CRPS) (სიმპათიკური ბლოკადები)

 

პროცედურის მიმოხილვა და გამოყენებული მედიკამენტები

სპეციფიკური ტექნიკა მნიშვნელოვნად განსხვავდება სამიზნე სტრუქტურის მიხედვით. ზოგადი ეტაპები ხშირად მოიცავს:

• პაციენტის პოზიციონირება ოპტიმალური წვდომისა და კომფორტისთვის.
• სამიზნე ადგილის იდენტიფიცირება ანატომიური ორიენტირების, ულტრაბგერითი მართვის ან ფლუოროსკოპიის (რენტგენის მართვა) გამოყენებით, განსაკუთრებით ღრმა ან უფრო ზუსტი ბლოკადებისთვის (1, 3, 5).
• კანის გაწმენდა ანტისეპტიკური ხსნარით.
• მედიკამენტ(ებ)ის ინექცია შესაბამისი ნემსისა და შპრიცის გამოყენებით.
• ხშირად გამოყენებული მედიკამენტები მოიცავს:
  • ადგილობრივი ანესთეტიკები: ლიდოკაინი (ქსილოკაინი, ლიგნოკაინი), ბუპივაკაინი, როპივაკაინი. უზრუნველყოფს დროებით გაყუჩებასა და ტკივილგამაყუჩებელ ეფექტს (1).
  • კორტიკოსტეროიდები: მეთილპრედნიზოლონი, ტრიამცინოლონი, ბეტამეთაზონი, დექსამეტაზონი. გააჩნიათ ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი, რომელიც შეიძლება გაგრძელდეს კვირებიდან თვეებამდე (1). ხშირად ერევა ადგილობრივ ანესთეტიკთან.
  • ფიზიოლოგიური ხსნარი: ზოგჯერ გამოიყენება ტწი-სთვის ან ჰიდროდისექციისთვის.

უკუჩვენებები

უკუჩვენებები დამოკიდებულია კონკრეტულ პროცედურასა და გამოყენებულ მედიკამენტებზე, მაგრამ ზოგადი უკუჩვენებები მოიცავს (1, 6):

• პაციენტის უარი.
• ინფექცია ინექციის ადგილზე ან სისტემური ინფექცია (სეფსისი).
• ალერგია გამოყენებულ მედიკამენტებზე (ადგილობრივი ანესთეტიკები, კორტიკოსტეროიდები, კონტრასტული ნივთიერება თუ გამოიყენება).
• სისხლდენის დარღვევები ან თერაპიული ანტიკოაგულაცია (შედარებითი უკუჩვენება, საჭიროებს ფრთხილ განხილვასა და მართვას, განსაკუთრებით ღრმა ბლოკადების ან ნეიროაქსიალური პროცედურების დროს).
• მძიმე სისტემური დაავადება ან არასტაბილურობა.
• სპეციფიკური უკუჩვენებები ნეიროაქსიალური ბლოკადებისთვის: გაზრდილი ქალაშიდა წნევა, გარკვეული ნევროლოგიური მდგომარეობები.
• სპეციფიკური უკუჩვენებები გარკვეული ადგილობრივი ანესთეტიკებისთვის: მძიმე გულის ბლოკადა (მაგ., AV ბლოკადა II ან III ხარისხის კარდიოსტიმულატორის გარეშე), მძიმე ბრადიკარდია, მძიმე ჰიპოტენზია, გარკვეული გულის მდგომარეობები (კარდიოგენური შოკი), ავთვისებიანი ჰიპერთერმიის ისტორია (ზოგიერთი პრეპარატისთვის), ღვიძლის მძიმე დისფუნქცია (ამიდური ანესთეტიკებისთვის, როგორიცაა ლიდოკაინი), მიასთენია გრავისი (შეიძლება გამწვავდეს).

პოტენციური რისკები და გვერდითი ეფექტები

მიუხედავად იმისა, რომ ზოგადად უსაფრთხოა კვალიფიციური პროფესიონალების მიერ ჩატარებისას, პოტენციური რისკები არსებობს (1, 6):

• ხშირი/მსუბუქი: ტკივილი ან მგრძნობელობა ინექციის ადგილზე, სისხლჩაქცევა, დროებითი დაბუჟება ან სისუსტე ადგილობრივი ანესთეტიკისგან.
• ნაკლებად ხშირი: ინფექცია (ზედაპირული ან ღრმა), სისხლდენა (ჰემატომა), ნერვის დაზიანება (დროებითი ან იშვიათად მუდმივი), ვაზოვაგალური რეაქცია (გულის წასვლა), ალერგიული რეაქცია მედიკამენტზე.
• მედიკამენტ-სპეციფიკური (კორტიკოსტეროიდები): სახის გაწითლება, სისხლში შაქრის დროებითი მატება, განწყობის ცვლილებები, უძილობა, სითხის შეკავება, ქსოვილის ატროფიის ან კანის ფერის შეცვლის პოტენციალი ინექციის ადგილზე (განსაკუთრებით ზედაპირული), თირკმელზედა ჯირკვლის სუპრესიის იშვიათი რისკი ხშირი/მაღალი დოზებით.
• მედიკამენტ-სპეციფიკური (ადგილობრივი ანესთეტიკები): სისტემური ტოქსიკურობა (თუ შემთხვევით მოხვდა სისხლძარღვში ან გადაჭარბებული დოზა იქნა გამოყენებული), რაც იწვევს ცნს-ის ეფექტებს (თავბრუსხვევა, მეტალის გემო, ტინიტუსი, კრუნჩხვები) ან გულ-სისხლძარღვთა ეფექტებს (არითმიები, ჰიპოტენზია, გულის გაჩერება). ეს იშვიათია სწორი ტექნიკითა და დოზირებით.
• პროცედურა-სპეციფიკური რისკები: ღრმა ბლოკადების ან ნეიროაქსიალური პროცედურების დროს რისკები მოიცავს პნევმოთორაქსს (ფილტვის კოლაფსი), დურალური პუნქციის თავის ტკივილს (სპინალური თავის ტკივილი), ეპიდურალურ ჰემატომას ან აბსცესს, მიმდებარე სტრუქტურების დაზიანებას.

ფოკუსირება ლიდოკაინზე (გავრცელებული ადგილობრივი ანესთეტიკი)

ლიდოკაინი (ასევე ცნობილი როგორც ლიგნოკაინი ან ქსილოკაინი) ფართოდ გამოყენებული ამიდური ტიპის ადგილობრივი ანესთეტიკია.

• გამოყენება: გამოიყენება სხვადასხვა კონცენტრაციით (ჩვეულებრივ 0.5%, 1% ან 2%) ინფილტრაციისთვის, პერიფერიული ნერვული ბლოკადებისთვის, ტრიგერული წერტილების ინექციებისთვის და ზოგჯერ ეპიდურული ანესთეზიისთვის (1). მისი მოქმედება შედარებით სწრაფია, ხოლო ხანგრძლივობა საშუალო (ჩვეულებრივ 60-120 წუთი, უფრო ხანგრძლივი ეპინეფრინთან შერევისას).
• ეპინეფრინის დამატება: ზოგჯერ ემატება ლიდოკაინის ხსნარებს (მაგ., 1:200,000) ადგილობრივი ვაზოკონსტრიქციის გამოსაწვევად. ეს ამცირებს სისტემურ აბსორბციას, ახანგრძლივებს ბლოკადის ხანგრძლივობას და ამცირებს სისხლდენას (1). სიფრთხილეა საჭირო ტერმინალური არტერიების მქონე უბნებში (თითები, ფეხის თითები, ცხვირი, პენისი).
• დოზირების მოსაზრებები: მაქსიმალური უსაფრთხო დოზა დამოკიდებულია კონცენტრაციაზე, ინექციის ადგილზე (ვასკულარიზაცია გავლენას ახდენს აბსორბციაზე), ეპინეფრინის გამოყენებაზე და პაციენტის ფაქტორებზე (ასაკი, წონა, ღვიძლის ფუნქცია). მაქსიმალური დოზების გადაჭარბება ზრდის სისტემური ტოქსიკურობის რისკს (1, 6). *კონკრეტული დოზირების რეჟიმები ყოველთვის უნდა განისაზღვროს შემსრულებელი კლინიცისტის მიერ კონკრეტული პროცედურისა და პაციენტის საფუძველზე.*
• გვერდითი ეფექტები/ტოქსიკურობა: ადგილობრივი ეფექტები მოიცავს დროებით დაბუჟებას/ჩხვლეტას. სისტემური ტოქსიკურობა (იშვიათია სწორი გამოყენებისას) უპირატესად აზიანებს ცნს-ს (ადრეული ნიშნები: პერიორალური დაბუჟება, მეტალის გემო, თავბრუსხვევა, ტინიტუსი; მძიმე: კრუნჩხვები, კომა) და გულ-სისხლძარღვთა სისტემას (ბრადიკარდია, ჰიპოტენზია, არითმიები, გულის გაჩერება) (1, 6). ღვიძლის მძიმე დისფუნქცია აფერხებს ლიდოკაინის მეტაბოლიზმს, რაც ზრდის რისკს.
• უკუჩვენებები: ცნობილი ჰიპერმგრძნობელობა, მძიმე გულის ბლოკადა (თუ არ არის კარდიოსტიმულატორი), ღვიძლის მძიმე დაავადება (შედარებითი).

შენიშვნა: ორიგინალ ტექსტში მოცემული დეტალური დოზირება სხვადასხვა ტიპის ანესთეზიისთვის (ტერმინალური, ანტიარითმული და ა.შ.) სცილდება ნერვული ბლოკადების/ტწი-ს ზოგადი მიმოხილვის ფარგლებს და აქ გამოტოვებულია სიცხადისა და უსაფრთხოების მიზნით.

დიფერენციალური დიაგნოზი

ტკივილთან დაკავშირებული მდგომარეობები, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიოს ბლოკადების/ინექციების განხილვა, ხშირად საჭიროებს სხვა წყაროებისგან დიფერენცირებას:

ტკივილის ლოკალიზაცია/ტიპი	პოტენციური დიფერენციალური დიაგნოზები
კისრის/მხრის/მკლავის ტკივილი	კისრის რადიკულოპათია (საჭიროებს ნერვული ფესვის ბლოკადის შეფასებას), კისრის ფასეტური ართროპათია (საჭიროებს ფასეტური/მედიალური ტოტის ბლოკადის შეფასებას), როტატორული მანჟეტის დაავადება, ადჰეზიური კაფსულიტი, მიოფასციალური ტკივილი (ტწი), თორაკალური გამოსავლის სინდრომი, პერიფერიული ნერვის კომპრესია (მაგ., კარპალური გვირაბის სინდრომი).
წელის/ფეხის ტკივილი	წელის რადიკულოპათია (საჯდომი ნერვის ანთება) (საჭიროებს ეპიდურული/სელექტიური ნერვული ფესვის ბლოკადის შეფასებას), წელის ფასეტური ართროპათია, გავა-თეძოს სახსრის დისფუნქცია, პირიფორმისის სინდრომი, მიოფასციალური ტკივილი (ტწი), ბარძაყის პათოლოგია (ართრიტი, ბურსიტი), სპინალური სტენოზი.
თავის ტკივილი	შაკიკი, დაძაბულობის ტიპის თავის ტკივილი, კლასტერული თავის ტკივილი, კეფის ნევრალგია (საჭიროებს კეფის ნერვის ბლოკადის შეფასებას), ცერვიკოგენური თავის ტკივილი (შეიძლება მოიცავდეს ფასეტურ/ნერვულ ბლოკადებს ან ტწი-ს), საფეთქელ-ქვედაყბის სახსრის დარღვევები.
სახსრების ტკივილი	ოსტეოართროზი, ანთებითი ართრიტი (RA, PsA, პოდაგრა), ტენდინოპათია, ბურსიტი, იოგის დაჭიმვა, შიდა დაზიანება (მაგ., მენისკის გახევა). შეიძლება განხილულ იქნას სახსარშიდა ან პერიარტიკულარული ინექციები.
გავრცელებული/კუნთოვანი ტკივილი	ფიბრომიალგია (ტწი ზოგჯერ გამოიყენება მტკივნეული წერტილებისთვის), მიოფასციალური ტკივილის სინდრომი (ტწი წარმოადგენს ძირითად მკურნალობას), პოლიმიალგია რევმატიკა, სისტემური ანთებითი დაავადება, D ვიტამინის დეფიციტი.

ლიტერატურა

1. Waldman SD. Atlas of Interventional Pain Management. 4th ed. Elsevier Saunders; 2014. (ყოვლისმომცველი სახელმძღვანელო ბლოკადების ტექნიკისთვის)
2. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2002;65(4):653-660. ხელმისაწვდომია: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2002/0215/p653.html
3. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):113-123. doi:10.1097/AAP.0000000000000720 (ფოკუსირებულია ანესთეტიკების უსაფრთხოებაზე)
4. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol 1. Upper Half of Body. 2nd ed. Williams & Wilkins; 1999. (კლასიკური ტექსტი ტრიგერულ წერტილებზე)
5. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et al. Comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):699-802. (მოიცავს სპინალურ ინექციებს)
6. Management of Chronic Pain Guideline Development Group. NICE guideline [NG193]: Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. Published April 2021. ხელმისაწვდომია: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193 (მოიცავს დისკუსიას ზოგიერთი ინექციის შეზღუდვებზე/უკუჩვენებებზე)